Absender: ............................... ............................... ............................... ............................... An den Vorsteher des Departementes für Finanzen und Soziales (DFS) des Kantons Thurgau Regierungsgebäude/Zürcherstr. 188 8510 Frauenfeld ........................................... , den .......... Gesuch um Entbindung von der beruflichen Schweigepflicht Sehr geehrter Herr Regierungsrat Ich ersuche Sie, mich in folgender Angelegenheit gestützt auf § 18 Abs. 2 des Gesundheitsgesetzes von der beruflichen Schweigepflicht zu entbinden: Geheimnisträger/in (z.B. Ärztin oder Arzt) Name: .............................................. Vorname: Berufsgruppe: .............................................. .................................. Funktion (bei Institutionen):............................................ Telefonnummer: .............................................. Faxnummer: .................................. Patient/-in Name: .............................................. Vorname: Geburtsdatum: .............................................. Strasse: .............................................. PLZ, Ort: .................................. .................................. Allfällige gesetzl. Vertreter: .............................................. Geheimnisempfänger/in (z.B. zuständige Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde, Straf- und Untersuchungsbehörden oder Angehörige) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Begründung Kurze Darstellung des Sachverhaltes (inkl. Diagnose, Behandlungsart, Behandlungsdauer, etc.); Begründung, weshalb und worüber Drittpersonen bzw. Behörden informiert werden sollen; Nachweis, dass eine Entbindung des Patienten oder der Patientin vom Berufsgeheimnis angefordert und verweigert wurde; (z.B. Kopie des Briefes an den Patienten oder die Patientin, in welchem eine Frist zur Rücksendung der Entbindungserklärung angesetzt wurde sowie Postbeleg, dass das Schreiben der Patientin oder dem Patienten per Einschreiben zugestellt wurde und trotz Fristablaufs und allenfalls telefonischen Nachhakens die Entbindung verweigert wurde oder unterzeichnete Erklärung des Patienten/der Patientin, dass die Entbindung vom Berufsgeheimnis verweigert wird) ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... Freundliche Grüsse ......................................... (Stempel und Unterschrift) Beilagen: z.B. Austrittsbericht, Einsichtsbegehren, Vorladung der Staatsanwaltschaft, Auskunftsbegehren der Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde, Auskunftsbegehren der Angehörigen; Kopie des Briefes an die Patientin oder den Patienten, in welchem um Entbindung vom Berufsgeheimnis (z.B. innert 10 Tagen seit Erhalt des Schreibens) gebeten wurde und Postbeleg, wann der eingeschrieben zugestellte Brief von der Patientin oder dem Patienten abgeholt wurde, bzw. dass die Annahme verweigert wurde oder Unterzeichnete Bestätigung der Patientin oder des Patienten, dass der Geheimnisträger/die Geheimnisträgerin nicht vom Berufsgeheimnis entbunden wird. Das Gesuch inklusive Beilagen ist in jedem Fall per Post an das Departement zu senden. In dringenden Fällen kann das Gesuch inklusive Beilagen vor dem postalischen Versand zusätzlich per Fax gesendet werden (Faxnummer: 052 724 22 58).
© Copyright 2024 ExpyDoc
