Kontaktdaten Model

Kontaktdaten Model
Persönliche Daten
Name :
Vorname:
Ggf. Erziehungsberechtigter:
Geburtsdatum:
Nationalität:
Beruf:
Familienstand / Kinder (Alter
der Kinder)
Adresse:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Wohnort:
Land:
E-Mail Adresse:
Telefonnummern:
Privat:
Geschäftl.:
Mobil:
Konfektionsgrößen:
Körpergröße:
cm
T-Shirts, Hemden, Blusen:
XS
S
M
L
XL
Hosen, Jeans:
XS
S
M
L
XL
Schuhgröße:
Besonderheiten (Handicap
etc.):
Foto:
(bitte separat anfügen)
Hobbies:
Ich interessiere mich für:
Unterstützung bei Messeauftritten
Fotoaufnahmen
Videoaufnahmen
Fernsehaufnahmen
Unterstützung bei Kundenveranstaltungen
eigener PKW
Zug
alleine reisend
Begleitperson
nötig
Reisemöglichkeiten:
Versorgendes Sanitätshaus:
Amputation
Amputiert seit:
Amputation:
unterschenkelamputiert
knieexartikuliert
oberschenkelamputiert
hüftexamputiert / hemipelrektommiert
Bauteile
Schaft:
Kniegelenk:
Holz-Schaft
Gießharz-Schaft
queroval
längsoval
flexibler Innenschaft
Polytol- Schaft
HTV- Schaft
MAS
Genium
3R60
C-Leg/C-Leg compact
3R90
3R80
3R92
______________
Prothesenfuss:
Trias 1C30
Adjust 1M10
C-Walk 1C40
Axtion 1E56
Triton 1C60
Dynamic Motion
1D35
______________
Schaftkomfort
Harmony-System
Drehadapter
Liner:
Silicon-Liner
PU-Liner
SiliconGel- Liner
TPE-Liner
Weitere Bauteile:
Senden Sie diesen Kontaktbogen mit dem beigefügten Umschlag
bitte an folgende Adresse:
Otto Bock HealthCare Deutschland GmbH
Marktmanagement Prothetik / A. Grammel
Max-Näder-Straße 15
37115 Duderstadt
Nachfolgend stimme ich folgenden zusätzlichen Verwendungszwecken meiner Daten zu:
Anspracheweg:
Newsletter
postalisch
elektronisch
telefonisch
Produktinformation
Gewinnspiele
Studien/Auswertungen
Umfragen
(bitte E-Mail Adresse angeben)
Einladung zu Messen
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Deutschland ausschließlich von der Otto Bock Healthcare Deutschland GmbH gespeichert, zweckgebunden
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