Swissnoso & Patientensicherheit Schweiz Weg mit dem Katheter! Halte aux cathéthers! Blocco ai cateteri! Foley catheter be gone! Swissnoso-Symposium Bern, 23. Juni 2015 M. Leuthold, J.1 Marschall swissnoso.ch Über welchen Katheter reden wir? Blasenkatheter • Entwickelt in den 1920er Jahren durch den Urologen Frederic Foley (-> Foley catheter) • Ziel = Urinableitung • Einsatz v.a. perioperativ, in der Intensivmedizin, Notfallpatienten Warum interessiert sich die Spitalhygiene besonders für Blasenkatheter? • Katheter-assoziierte Harnwegsinfekte (=CAUTI) sind ein häufiger ‘’Preventable Harm’’ • • • • Verlängern den Spitalaufenthalt (1-3 Tage) Kosten ca. $750-1’000 Mögliche Komplikationen: Pyelo, Prostatitis, Urosepsis Bakterielle Besiedlung oft asymptomatisch (=CAASB) und unnötig behandelt • Antibiotika für HWI können Resistenz-Entwicklung triggern http://www.cdc.gov/HAI/ca_uti/uti.html Rosenthal et al, J Infect 2011;62:136. . Trautner, Curr Opin Infect Dis 2010;23:76. Marschall et al, BMC Infect Dis 2013;13:213. Nickel, Rev Urol 2007;9:78. Cope et al, CID 2009;48:1182. Warum interessiert sich die Patientensicherheit für Blasenkatheter über CAUTI hinaus? • Verletzungen von Urethra & Blase möglich • Immobilisierung des Patienten – Mögliche Assoziation mit Stürzen, Decubitus, und TVT «Naturgeschichte» von CAUTIs • Bis zu 25% aller hospitalisierten Patienten erhalten einen Katheter ~10 Tage • Bis zu 25% der katheterisierten Patienten mit Bakteriurie entwickeln eine klinische Infektion • CAUTI ≠ CAASB CAASB = Catheter-associated ASB Darouiche et al. Efficacy of antimicrobial-impregnated bladder catheters in reducing catheter-associated bacteriuria. Urology 1999;54:976. • Fragestellung: Ist postop Katheterisierung >48h assoziiert mit ↑ Risiko für HWI? • 35’904 chirurgische Pat. (Medicare), 2001 • 86% mit periop. Katheter • 50% >2 Tage mit Katheter • HR 1.21 (95%CI 1.04-1.41) Wald et al, Ann Surg 2008 Klinische Manifestation von Harnwegsinfekten ASB Urethritis Cystitis Prostatitis Pyelonephritis Abscess Urosepsis Zunehmender Schweregrad ASB = Asymptomatische Bakteriurie In welchen Situationen werden Urinkatheter benutzt? • Vermeidung von postoperativem Harnverhalt • Obstruktion der Harnwege • Hämaturie • Flüssigkeitsbilanzierung • Immobilität • Komforttherapie Gould et al, ICHE 2010 Warum werden Urinkatheter im OP benutzt? • • • • • • Vermeidung von postoperativem Harnverhalt* Obstruktion der Harnwege Hämaturie Flüssigkeitsbilanzierung Immobilität Komforttherapie *Häufigkeit eines postop. Harnverhaltes: 0-70% aller Patienten. Höheres Risiko bei Epidural- (34%) und Vollnarkose (32%) als bei Blocks (9%). Dunn et al, Am J Obstet Gyn 2003. Balderi et al, Minerva Anestesiol 2010. Beispiel einer Indikationenliste • Setting: Notfallstation Gokula et al, AJIC 2007. Krein et al, JAMA Intern Med 2013. Schuur, Acad Emerg Med Inadäquate Indikationen («Non-Indikationen») für Katheterisierung • Inkontinenz • Gewinnung von Urinproben • «Convenience»…? • Bis zu 50% aller gelegten Katheter haben keine adäquate Indikation! – Gardam 1998: 118 Patienten; 24 (20%) katheterisiert, wovon 12 (50%) ohne Indikation – Jain 1995: 202 katheterisierte Patienten, wovon 21% ohne Indikation. Beibehaltung des Katheters ohne Indikation bei 47%. – Jansen 2012: Multicenter-Studie mit 14’252 Patienten; 21% katheterisiert, 5% ohne Indikation Gardam et al, Clin Perf Q Health Care 1998. Jain et al, Arch Intern Med 1995. Jansen et al, BJU Int 2012. Prävention im Spital – was bringt am meisten? • Unnötige Katheter entfernen (anhand einer Indikationenliste für Katheterbedarf) – “Reminders”? – “Stop orders”? Saint et al, Am J Med 2000 Prävention im Spital – was hilft alles? • Personal in der korrekten Kathetereinlage schulen • Alternativen prüfen (intermittierende Katheterisierung, Kondom- oder suprapubischer Katheter) • Indikation sicherstellen • Händehygiene • Aseptische Technik bei der Einlage beachten • Kleines Kaliber anwenden • Katheter befestigen • “Keep the loop closed” für konstanten Urinabfluss • Urinsack muss unter Blasenniveau sein • Einen dedizierten Zugang für Urinproben benutzen Prävention im Spital – in Bildern! Prävention im Spital – was bringt nichts? • • • • Antibiotikaprophylaxe bei Katheterisierung Katheter-Spülung Routinemässiger Katheter-Austausch Nicht empfohlen: Routineeinsatz von beschichteten Kathetern – Silber-Beschichtung reduziert CAUTIs nicht – Nitrofurazon hat Effekt (aber schwache Evidenz) und erhöht Diskomfort Lam et al, Cochrane 2014. Jahn et al, Cochrane 2012. Zelichenko et al, J Endourol 2013 CAUTI Präventions - Guidelines • Insert Hooton et al. • Insert SHEA HAI guideline CID 2010;50:625. ICHE 2008;29:S41; ICHE 2014;35:464. http://www.cdc.gov/hicpac/cauti/001_cauti.html Surveillance ist essentiell, wenn der Effekt einer Intervention gemessen werden soll Gastmeier et al, J Hosp Infect 2011 CDC NHSN Surveillance-Definition Catheter in place for >2 days Catheter removed in the last 48 hours Symptoms/signs Fever >38, suprapubic tenderness, flank pain or tenderness Fever >38, urgency frequency, dysuria, suprapubic tenderness, falnk pain or tenderness Bacteriuria (1-2 bacterial species) ≥105 cfu/mL ≥105 cfu/mL OR OR ≥103 and <105 cfu/mL PLUS EITHER - Positive leukocyte esterase and/or nitrite - Pyuria - Bacteria seen on microscopy ≥103 and <105 cfu/mL PLUS EITHER - Positive leukocyte esterase and/or nitrite - Pyuria - Bacteria seen on microscopy http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/7psccauticurrent.pdf Berechnung der Infektrate Definition nicht-infektiöse Outcomes: weniger standardisiert • • • • • • Sichtbare Blutungen aus der Harnröhre Makrohämaturie Paraphimose Katheterobstruktion, die Austausch erfordert Unabsichtliche Katheterentfernung Reinsertion innert 24h nach Entfernung Die Intervention mit grösstem Impact: Reminders & Stop Orders • Metaanalyse: (Rekatheterisierungs-Raten vergleichbar) Meddings et al, CID 2010. Reminders & Stop Orders (Beispiel 1) Stéphan et al, CID 2006;42:1544 • Chirurgische Kliniken, Universitätsspital Genf • Pre/Post-Studie (Guidelines, Stop Order) – Stop Order = Katheterentfernung postop. Tag 1 oder 2 • 2001-2004 • 1’328 Erwachsene • HWI ↓ von 10.4 auf 3.9 Episoden/100 Patienten (p=0.004) Reminders & Stop orders (Beispiel 2) Regionalspital Emmental Burgdorf • RSE Burgdorf Egger et al, SMW 2013;143:w13796. Slide courtesy of Martin Egger Reminders & Stop orders (Beispiel 2) Egger et al, SMW 2013;143:w13796. Slide courtesy of Martin Egger Reminders & Stop orders (Beispiel 3) A nurse-driven paper intervention on medical floors at Barnes-Jewish Hospital The “HOUDINI” criteria for justified urinary catheterization Hematuria Obstruction Urologic surgery Decubitus ulcer In- & output of fluids “No code”/comfort care/hospice Immobility H O U D I N I Foley disappearing act today !!! CAVE: Nachhaltigkeit kann ein Problem sein bei Intervention, die auf Papier basieren… Trovillion, Babcock, et al: abstract #592, SHEA 2011 • • CMS no longer reimburses hospitals for the additional cost incurred with a CAUTI which means the hospital will have to absorb the additional cost of treating the infection and of the increased length of stay. In 2012 CMS required that all participating hospitals report CAUTI rates in ICUs. There may be expansion of the CAUTI measures to include non ICU locations in IPPS hospitals beginning in 2014 Wald & Kramer, JAMA 2007 CDC NHSN – CAUTI-Daten 2012 u.s.w… Dudeck et al, Am J Infect Control 2013;41:1148. Swissnoso-Module • • • • • Appendektomie Cholecystektomie Kolonchirurgie Hernienoperationen Hüft- und Kniegelenksprothesen-Implantation • Kaiserschnitte • Herzchirurgie (SSI) • Cleanhands (Händehygiene) Was für nosokomiale Infektionen gibt es sonst noch? Pilotprogramme zum Thema Patientensicherheit • • • • Bisher keine nationale Erfassung von CLABSI, VAP, oder CAUTI BAG wünscht weiteres Programm zur Qualitätsverbesserung im Bereich Infektionen Fremdkörper-assoziierte Infekte! Beschluss Patientensicherheit Schweiz und Swissnoso zur gemeinsamen Durchführung Zielsetzung 1) Thematisierung, Sensibilisierung und Vermittlung neuer Normen in Bezug auf Blasenkatheter 2) Reduktion von nosokomialen Infektionen und Verletzungen durch Vermeidung von unnötigen Katheterisierungen und Reduktion der Katheter-Tage. Bisheriger Ablauf – «Katheterprojekt» • Herbst 2014: erste Treffen zwischen Patientensicherheit Schweiz und Swissnoso • 15.1. 2015: Erste Vorstellung des gemeinsamen Projektes beim BAG • 23.3.2015: Detaillierter Plan beim BAG vorgestellt. In der Folge Einreichung als Proposal per 30.4.2015. • Anfangs Juni 2015: Projekt und Budgetplan vom BAG akzeptiert. 3. Pilotprogramm: progress! Sicherheit bei Blasenkathetern Cathétérisme vésical – Cateterismi urinari • Patientensicherheit: Gesamtverantwortung für das Programm, Intervention (Informationskampagne; Vertiefungsprojekt in 7 Pilotspitälern) • Swissnoso: Surveillance, inhaltliche Beratung Pilotprogramme progress! Teil der Qualitätsstrategie des Bundes Grösstenteils finanziert durch das BAG auf Projektantrag 1.Tranche 2012 – 14 (3.3 Mio.) 2. Tranche 2015 – 17 (2.4 Mio.) Aktuell 4 laufende Programme: Sichere Chirurgie (2012 – 2015) Sichere Medikation an Schnittstellen (2014 – 2016) Sicherheit bei Blasenkathetern (2015 – 2017) Sichere Medikation in Pflegeheimen (2015 – 2018) © Patientensicherheit Schweiz 34 Pilotprogramme progress! Übersicht © Patientensicherheit Schweiz 35 Pilotprogramme progress!: Grundkonzept © Patientensicherheit Schweiz 36 Katheterprojekt Surveillance – Planung Phase 1 + 2 Entwurf Surveillance Baseline Entwicklung/Testen Konzeption Surveillance Eval. DBAnbieter Rekr. Testspitäler Aufsetzen Datenbank Erstellung Unterlagen für Spitäler (Schulung etc.) Testen/Anpassen Datenbank Konzipierung Berichterstattung Vorbereitung Pilotspitäler auf BaselineErhebung Pilotspitäler von PS rekrutiert InformationsSchulung SN treffen PS Baseline-Erhebung Auswertung Spitäler Unbedenklichkeitserklärung liegt vor Workshop PS Gesamtauswer tung APR 201 5 MAI JU N JU L AU G SEP OK T NOV DEZ JA N 201 6 FE B MA R AP R MA I JU N Nächste Schritte Surveillance • Benutzerhandbuch entworfen • Präliminäre Variablenliste zusammengestellt – Infektiöse Outcomes – Nicht-infektiöse Outcomes • Datenbank kommissioniert • Austesten der Surveillance an 2 Spitälern geplant Rekrutierung von Pilotspitälern und Interventionsdesign • Briefliche Bekanntmachung in den nächsten Wochen • Bestimmung Pilotspitäler (n=7) • Ausarbeitung einer evidenzbasierten Intervention • Basissurveillance Anfang 2016 • Dissemination der Intervention Intervention in groben Zügen • Informationskampagne • Vertiefungsprojekt – Indikation zur Katheterisierung anhand einer evidenzbasierten Indikationsliste stellen – Reminder nach 24-48h einsetzen, um die Indikation zu überprüfen – Schulung in der korrekten Kathetereinlage offerieren (Stichwort «Qualifikation») – Mitarbeiterbefragung zu Einstellung & Wissen – Begleitende Evaluation Anforderungen Pilotspital (Teilnehmerzahl limitiert) • • • • Zustimmung der Spitaldirektion Bereitschaft 0.5 VZE Hygienefachperson zu stellen D/F-sprachig Bettenzahl klein/mittel/gross sollen vertreten sein Take Home Messages • Urinkatheterinfekte sind häufig, aber grossenteils vermeidbar mittels Best Practice • Dauer der Katheterisierung = wichtigster Risikofaktor • Indikation zur Katheterisierung ist der Kern der meisten erfolgreichen Intervention • Ein BAG-finanziertes Pilotprogramm wird von der Patientensicherheit Schweiz zusammen mit Swissnoso in wenigen Monaten starten Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Projektteam Swissnoso: Judith Maag Alex Schweiger Projektteam Patientensicherheit : Stephanie Züllig David Schwappach Anna Mascherek Margrit Leuthold
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