Eigenerklärung Eignung (nationale Vergabeverfahren)

Name und Anschrift des Bewerbers
Vergabestelle
Eigenerklärung zur Eignung
Teilnahmewettbewerb
(vom Bewerber, bei Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied
und im Falle der Eignungsleihe von den Nachunternehmen
für die jeweilige Eignungsleihe gesondert auszufüllen und einzureichen)
Bekanntmachung vom
Bezeichnung der freiberuflichen Leistung:
Jahr
Identnummer der
Vergabestelle
Nr.
Aktenzeichen
Ordnungsnummer
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Erklärung des über die Wirtschaftliche Verknüpfung, Zusammenarbeit mit anderen Unternehmen (durch Eigenerklärung:
Angabe, ob und auf welche Art der Bewerber mit anderen Unternehmen wirtschaftlich
verknüpft ist
Angabe ob und auf welche Art der Bewerber auf den Auftrag bezogen in relevanter
Weise mit anderen zusammenarbeitet.
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Auskunft über Namen und berufliche Qualifikation der Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen
Name
Berufliche Qualifikation
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Angaben zur Zuverlässigkeit in Bezug auf rechtskräftige Verurteilung von
Personen, deren erhalten
dem Unternehmen zuzurechnen ist.
Ich erkläre/wir erklären, dass keine schwere Verfehlung vorliegt, die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage
stellt z.B. wirksames Berufsverbot (§ 70 StGB), wirksames
vorläufiges Berufsverbot (§ 132a STPO), wirksame Gewerbeuntersagung (§ 35 GewO), rechtskräftiges Urteil innerhalb
der letzten zwei Jahre gegen Mitarbeiter mit Leitungsaufgaben wegen
-
Mitgliedschaft in einer kriminellen Vereinigung (§ 129 StGB),
Mitgliedschaft in einer terroristischen Vereinigung (§ 129a
StGB)
Mitgliedschaft in einer kriminellen und terroristischen Vereinigung im Ausland (§ 129b StGB)
Geldwäsche (261 StGB),
Bestechung (§334 StGB),
Vorteilsgewährung (§ 333 StGB),
Diebstahl (§ 242 StGB),
Unterschlagung (§ 246 StGB),
Erpressung (§ 53 StGB),
Betrug (§ 263 StGB),
Subventionsbetrug (§ 264 StGB),
Kreditbetrug (§ 265b StGB),
Untreue (§ 266 StGB)
Vorenthalten und Veruntreuen von Arbeitsentgelt (§ 266a Abs.
1, 2 und 4 StGB),
Urkundenfälschung (§ 267 StGB),
Fälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 StGB),
Delikte im Zusammenhange mit Insolvenzverfahren (§ 283 ff.
StGB),
Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen
(§ 298 StGB),
Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB),
Brandstiftung (§ 306 StGB),
Baugefährdung (§ 319 StGB),
Gewässer- und Bodenverunreinigung (§§ 324, 324a StGB),
unerlaubter Umgang mit gefährlichen Abfällen (326 StGB),
illegaler Ausländerbeschäftigung (§ 404 Abs. 1 oder Abs. 2 Nr.
3 SGB III)
die mit Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen geahndet wurde.
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren
nicht
-
gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetz oder
gem. § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz
mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer
Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind.
Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen
Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister
gem. § 150a GewO beim Bundesamt der Justiz anfordern.
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4.1
Ja
Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes
Verfahren eröffnet oder die
Eröffnung beantragt worden
ist oder der Antrag mangels
Masse abgelehnt oder ein
Insolvenzplan rechtskräftig
bestätigt wurde.
Nein
Ein Insolvenzverfahren oder
ein vergleichbares gesetzlich
geregeltes Verfahren wurde
beantragt.
Ein Insolvenzverfahren oder
ein vergleichbares gesetzlich
geregeltes Verfahren wurde
eröffnet.
Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder
eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens
wurde mangels Masse abgelehnt.
Ein Insolvenzplan wurde
rechtskräftig bestätigt.
Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen.
4.2
4.3
4.4
Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet..
Angabe, ob der Bewerber
aufgrund eines rechtskräftigen Urteils aus Gründen bestraft worden ist, die die Zuverlässigkeit in Frage stellen .
Mein/Unser Unternehmen
befindet sich in Liquidation.
Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern
und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der
Pflicht zur Beitragszahlung
unterliegen.
Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht
zur Beitragzahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir nicht aufgrund eines
rechtskräftigen Urteils aus Gründen bestraft worden bin/sind,
die die Zuverlässigkeit in Frage stellen.
Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt werde ich/wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse vorlegen.
5
Erklärung, dass entsprechend den Vorgaben der Bekanntmachung eine Berufshaftpflichtversicherungsdeckung von mindestens
€ für Personen- und von mindestens
€ für sonstige Schäden nachgewiesen wird oder dass im Auftragsfall eine entsprechende
Versicherung abgeschlossen wird.
Es ist der Nachweis zu erbringen, dass die Maximierung der Ersatzleistung mindestens das
Zweifache der Versicherungssumme beträgt.
Der Nachweis wird zu dem in der Bekanntmachung geforderten Zeitpunkt vorgelegt.
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Erklärung über den Gesamtumsatz des Unternehmens in den
letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren.
Jahr
Euro
€
€
€
Jahr
7
7.1
Erklärung über den Umsatz des Unternehmens in den letzten
drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit dieser Dienstleistungen betrifft, die der zu vergebenden Leistung entsprechen im
Hinblick auf
Euro
€
€
€
7.2
Entsprechende Leistungen sind in der Bekanntmachung definiert.
Erklärung über den Umsatz des Unternehmens in den letzten
drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit dieser Dienstleistungen betrifft, die der zu vergebenden Leistung entsprechen im
Hinblick auf
€
€
€
7.3
Entsprechende Leistungen sind in der Bekanntmachung definiert.
Erklärung über den Umsatz des Unternehmens in den letzten
drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit dieser Dienstleistungen betrifft, die der zu vergebenden Leistung entsprechen im
Hinblick auf
€
€
€
Entsprechende Leistungen sind in der Bekanntmachung definiert.
8
Angaben über die berufliche Befähigung des Bewerbers insbesondere der für die Dienstleistung verantwortlichen Person oder Personen:
Name
Befähigung /Anlage
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Ich/wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Jahren Leistungen erbracht habe(n), die
der zu vergebenden Leistung entsprechen. Dies weise ich gemäß der in der Bekanntmachung geforderten Mindestanzahl an Referenzen mit Angabe des Rechungswerts, der Leistungszeit sowie der öffentlichen oder privaten Auftraggeber der Dienstleistungen nach:
• bei Leistungen für öffentliche Auftraggeber durch eine von der zuständigen Behörde
ausgestellte oder beglaubigte Bescheinigung,
• bei Leistungen für private Auftraggeber durch eine vom Auftraggeber ausgestellt
Bescheinigung; ist eine derartige Bescheinigung nicht erhältlich, reicht eine einfache
Erklärung des Bewerbers aus.
1. Referenz: Bezeichnung der Maßnahme:
2.
Referenz: Bezeichnung der Maßnahme:
3.
Referenz: Bezeichnung der Maßnahme:
Weitere Referenzen sind auf einer Anlage beigefügt.
10
11
Angaben über die technische Leitung:
Name
Erklärung /Anlage
Das jährliche Mittel meiner Beschäftigten und die Anzahl der Führungskräfte sind:
Beschäftigte / Führungskräfte:
1.Jahr
2. Jahr
3. Jahr
Beschäftigte:
Führungskräfte:
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Erklärung darüber, welche Ausstattung, Geräte und technische Ausrüstung mir/uns für die
die Dienstleistung zur Verfügung steht :
Anlage:
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Beschreibung meiner/unserer Maßnahmen zur Gewährleistung der Qualität und meiner
Untersuchungs-/und Forschungsmöglichkeiten:
Qualitätssicherung:
Anlage:
Untersuchungs-/Forschungsmöglichkeiten:
Anlage:
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Eintragung in
das Berufsregister ihres Sitzes
oder Wohnsitzes
Ich bin/Wir sind eingetragen im Handelsregister
unter der Nummer
beim Amtsgericht
Ich bin/wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.
Mir/uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen der Eigenerklärungen innerhalb von 6 Kalendertagen nach Aufforderung durch die Vergabestelle vorgelegt werden
müssen.
Anlagen:
Die Eigenerklärung einschließlich aller Anlagen ist Bestandteil des Teilnahmeantrags.
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