UaK Modul Medizin des Alters Vestibulärer Schwindel Fallbeispiel 3 aus der Universitäts-Hals-Nasen-Ohrenklinik Mannheim Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 1 Eine Patientin ruft sie als ärztlichen Bereitschaftsdienst wegen heftigem Schwindel und Erbrechen. Auf Befragen gibt sie an, dass dies nicht das erste Ereignis sei, zuletzt habe sie einen vergleichbaren Anfall vor 4 Wochen gehabt, davor bereits einmal vor 2 Jahren. Frage: Wie gehen Sie vor, was ist ihr erster Schritt? UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 2 Antwort: Anamneseerhebung: - neurologische Vorerkrankungen bekannt (TIA, Basilarismigräne, Epilepsie)? nein - Vorerkrankungen des Ohres bekannt (Cholesteatom, Mittelohroperationen)? nein - weitere Symptome? · Bewusstseinsverlust (retro- oder anterograde Amnesie)? nein (Merke: Der Bewusstseinsverlust, die Synkope schließt eine alleinige peripher vestibuläre Störung aus!) · Vomitus? ja · 5 Ohrsymptome abfragen: · Otalgie? nein · Otorrhoe? nein · Hypakusis? ja, auf dem linken Ohr · Tinnitus? ja, auf dem linken Ohr (· Vertigo? ja) - Beschreibung des Schwindels? Die Patientin Anfallsbeginn habe ein nach sehr ihren ungutes Angaben Gefühl schon gehabt, 15min vorher ähnlich einem Druckgefühl im Kopf, das schwer zu beschreiben sei. Dann habe sich alles im Kreis gedreht, so dass sie nicht mehr laufen konnte, nach wenigen Minuten sei es zum Erbrechen gekommen. Auf Befragen gibt sie an, dass sie gleichzeitig auch auf dem linken Ohr ein Rauschen verspürt habe und eine Hörminderung. Das Ohr sei „wie in Watte gepackt.“ UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 3 Frage: Wie geht die Behandlung weiter? UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 4 Antwort: Befunderhebung (Das Erlernen der Untersuchungstechniken ist Teil des „Thesima“. Eine Demonstration im Rahmen des UaK liegt im Ermessen des Dozenten.) - wichtige kardiorespiratorische Parameter zur Abschätzung der vitalen Gefährdung: Gesamteindruck (Zyanose, Tachypnoe), Puls, Blutdruck, Auskultation, SaO2 falls vorhanden, EKG falls vorhanden. - orientierende neurologische Untersuchung: · psychopathologischer Befund (Orientierung in allen Qualitäten, Aphasie, Dysarthrie, Konzentration, Denkstörung, Affekt) · Hirnnerven: orientierende Prüfung I-XII · Motorik: grobe Kraft der Extremitäten · Sensibilität: grob orientierend · Koordination: Finger-Nase-Versuch, Romberg und Unterberger meist im Anfall nicht durchführbar. - Ohruntersuchung und HNO-Status · Inspektion · Palpation · Otoskopie · Stimmgabelversuche · Prüfung der vestibulo-spinalen Reflexe durch Romberg-Stehversuch und Unterberger-Tretversuch (Im Anfall nicht möglich, da die Patientin nicht stehen kann.). ·Prüfung des vestibulo-okulären Reflexes mit der Frenzelbrille: Spontannystagmus, gelockerter Spontannystagmus durch Kopfschütteln, Provokationsnystagmus durch Lage- und Lagerungsprüfung (Im Anfall erlaubt der AZ der Patientin diese Untersuchung nicht.) UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 5 Frage: Wie lautet die Diagnose? angesichts einer Patientin: - in schlechtem AZ, - kardiorespiratorisch unauffällig - ohne neurologische Symptome - mit Übelkeit und Vomitus - mit einer „Symptomtrias“: Vertigo, Hypakusis, Tinnitus - vergleichbaren Ereignissen in der Anamnese UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 6 Antwort: Verdacht auf Morbus Menière links (im UaK ist die pathophysiologische Modellvorstellung des Endolymphhydrops zu erklären!) UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 7 Frage: Wie lautet das weitere Vorgehen? UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 8 Ist eine häusliche Versorgung nicht sichergestellt, so ist der Patientin die stationäre Aufnahme in einer HNO-Klinik in jedem Fall anzubieten und ein Krankentransport zu rufen. Ist die Diagnose bisher nicht HNO-ärztlich gesichert, sondern beruht lediglich auf ihrer Verdachtsdiagnose vor Ort, so ist in jedem Fall auch der Transfer in eine HNO-Klinik anzuraten. Eine Einweisung in die Klinik erübrigt sich, (I) wenn die Diagnose bereits im Rahmen der vorhergehenden Anfälle gesichert wurde und (II) wenn eine ausreichende häuslicher Versorgung sichergestellt ist. UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 9 Frage: Welche Funktionstests, welche Untersuchungen sind erforderlich zur Sicherung der Diagnose? UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 10 Antwort: 1. Funktionsdiagnostik: - Mittelohr: Tympanogramm, Stapediusreflexe - Cochlea: Reintonaudiogramm, OAE, ECoch - Hörnerv: BERA - Vestibularorgan: kalorische Prüfung - Vestibulariskerngebiete: Drehstuhluntersuchung 2. radiologische Diagnostik: - MRT mit Kontrastmittel Gadolinium UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 11 (zu Demonstrationszwecken Untersuchungen bildlich sind im dargestellt. Folgenden Sie sind die NICHT einzelnen zu der Beispielpatientin gehörig.) (im UaK Schwerhörigkeit und Taubheit wird ausführlich auf die audiologische Diagnostik eingegangen, hier daher nur kurz erläutern) UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 12 Tympanogramm, Stapediusreflexe UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 13 - Reintonaudiogramm UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 14 Transitorisch evozierte Otoakustische Emissionen (TEOAE) UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 15 Elektrocochleographie UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 16 Frühe akustisch evozierte Potentiale (FAEP) = Brainstem evoked response audiometry (BERA) UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 17 Videonystagmographie, Prüfung des Spontannystagmus, kalorische Prüfung und Drehstuhluntersuchung, (siehe auch Fallbeispiel 1 des UaK) UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 18 Kernspintomographie = Magnetresonanztomographie des Kopfes mit Kontrastmittel Gadolinium UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 19 Frage: Sobald die Diagnose „Morbus Menière“ gesichert ist, welche Therapiemöglichkeiten stehen dann zur Verfügung? UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 20 Antwort: - Akutbehandlung mit Dimenhydrinat (Vomex® Supp. 150mg) (Antihistaminikum, nicht bei „long QT-Syndrom“ wg. anticholinerger Wirkung, über 400mg: halluzinogen) - Notfallmedikation verordnen: Dimenhydrinat z.B. als Superpep® Kaugummi-Dragees 20mg bei Bedarf (zu Beginn der Aura) - Anfallsprophylaxe mit Betahistin 6 oder 12 mg (Aequamen® oder Aequamen® forte, 3x täglich 1 Tablette) Da es strukturell mit dem Histamin verwandt ist, ist es kontraindiziert bei: Asthma bronchiale, Magenulkus, Phäochromozytom, Schwangerschaft, gleichzeitiger Therapie mit Antihistaminika. Danach ist vor der Verordnung zu fragen, dies ist zu dokumentieren! Die Wirksamkeit ist umstritten, die Leitlinien der Fachgesellschaften empfehlen es aber derzeit. - supportive Maßnahmen: Ausgleich des Flüssigkeitsverlustes: 3x500ml NaCl i.v. / d oder 3x500ml Ringer-Lösung i.v. / d - medikamentöse Ausschaltung des Vestibularorgans durch Gentamicin. Dabei wird die ototoxische Nebenwirkung des Antibiotikums Gentamicin ausgenutzt. Es wird ein Paukenröhrchen gelegt und unter stationären Bedingungen (I) täglich Gentamicin® 40mg Injektionslösung durch das Paukenröhrchen ins Mittelohr gegeben (Diffusion von dort über das runde Fenster in das Labyrinth), (II) täglich das Auftreten eines Ausfallnystagmus zur Gegenseite mit der Frenzelbrille überprüft, (III) täglich durch ein Reintonaudiogramm die Hörschwelle ermittelt, um eine UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 21 irreversible Haarzellschädigung vor Eintritt des Vestibularisausfalls zu vermeiden. - mögliche chirurgische Therapien: Paukenröhrchen, Tendotomie M. tensor tympani, Saccotomie, Durchtrennung des Nervus vestibularis als ultima ratio. Allesamt umstritten, Wirksamkeit nicht erwiesen. UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 22 Frage: Ist noch etwas zu beachten? UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 23 Antwort: Ja, auf eingeschränkte Fahrtüchtigkeit ist hinzuweisen! Dies ist in der Akte zu dokumentieren. UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 24 Frage: Wie ist die Prognose? UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 25 Antwort: Nicht vorhersehbar. Manche Patienten erleiden nur 1-2 Anfälle im Leben, bei anderen bestehen Intervalle von mehreren Jahren zwischen den Anfällen, bei wieder anderen treten wöchentlich stark belastende Anfälle auf. Nach mehreren Anfällen bleibt meist auch im anfallsfreien Intervall eine Tieftonschwerhörigkeit bis hin zur einseitigen Surditas zurück. UaK Modul Medizin des Alters HNO, vestibulärer Schwindel, Fallbeispiel 3 26
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