Sozial- und Verlaufsbericht für ambulante

Sozial- und Verlaufsbericht für ambulante
Eingliederungshilfeleistungen in der Freien und Hansestadt
Hamburg
Bericht für (Name, Vorname):
Geburtsdatum:
Aktuelle Anschrift:
Gesetzliche Betreuung:
Nein
Ja
Name, Vorname der gesetzl. Betreuung:
Anschrift der gesetzl. Betreuung:
Telefon/ Fax/ E-Mailadresse:
Grad der Behinderung und Merkmale des
Schwerbehinderten-Ausweises:
Pflegestufe:
entfällt
entfällt
Leistungsart (z.B. ASP, PBW, WA):
Leistung wurde erbracht: Von
bis
Abwesenheitszeiten im Leistungszeitraum
(z.B. Krankenhausaufenthalt o.ä.): Von
bis
Wesentliche aktuelle Entwicklungen im Berichtszeitraum:
Name/ Adresse des Leistungsanbieters:
Name/ Telefon/ E-Mailadresse der/des
Bezugsbetreuerin/-betreuers
Name/ Adresse der Begegnungsstätte:
Version 1.1 (Bezirksamt Wandsbek – Fachamt Eingliederungshilfe 02/2015)
1
1. Bereich Wohnen/ Aktivitäten des täglichen Lebens/ Selbstsorge
1.1 Wohnsituation
Vereinbarte Ziele des
Gesamtplans:
Vereinbarte Maßnahmen im Berichtszeitraum:
entfällt (es wurden keine Ziele
im Gesamtplan vereinbart)
1.
2.
Bericht zur Zielerreichung:
Vorgeschlagene Ziele für den
neuen Befürwortungszeitraum:
Geplante Maßnahmen/ Methodik zur Zielerreichung:
1.
2.
Vorschlag zur Realisierung als
Einzelmaßnahme und/ oder als
Gruppenangebot
Geplante Gruppen/ offene Angebote: (Welche Angebote werden im kommenden
Befürwortungszeitraum regelhaft besucht?)
Realisierung durch Andere: (z. B. Sozialraum, Pflege, Therapie/ Krankenversicherung)
2
1. Bereich Wohnen/ Aktivitäten des täglichen Lebens/ Selbstsorge
1.2 Alltägliche Lebensführung/ Hauswirtschaft
Vereinbarte Ziele des
Gesamtplans:
Vereinbarte Maßnahmen im Berichtszeitraum:
entfällt (es wurden keine Ziele
im Gesamtplan vereinbart)
1.
2.
Bericht zur Zielerreichung:
Vorgeschlagene Ziele für den
neuen Befürwortungszeitraum:
Geplante Maßnahmen/ Methodik zur Zielerreichung:
1.
2.
Vorschlag zur Realisierung als
Einzelmaßnahme und/ oder als
Gruppenangebot
Geplante Gruppen/ offene Angebote: (Welche Angebote werden im kommenden
Befürwortungszeitraum regelhaft besucht?)
Realisierung durch Andere: (z. B. Sozialraum, Pflege, Therapie/ Krankenversicherung)
3
1. Bereich Wohnen/ Aktivitäten des täglichen Lebens/ Selbstsorge
1.3 Basisversorgung/ Grundpflege
Vereinbarte Ziele des
Gesamtplans:
Vereinbarte Maßnahmen im Berichtszeitraum:
entfällt (es wurden keine Ziele
im Gesamtplan vereinbart)
1.
2.
Bericht zur Zielerreichung:
Vorgeschlagene Ziele für den
neuen Befürwortungszeitraum:
Geplante Maßnahmen/ Methodik zur Zielerreichung:
1.
2.
Vorschlag zur Realisierung als
Einzelmaßnahme und/ oder als
Gruppenangebot
Geplante Gruppen/ offene Angebote: (Welche Angebote werden im kommenden
Befürwortungszeitraum regelhaft besucht?)
Realisierung durch Andere: (z. B. Sozialraum, Pflege, Therapie/ Krankenversicherung)
4
1. Bereich Wohnen/ Aktivitäten des täglichen Lebens/ Selbstsorge
1.4 Emotionale und psychische Entwicklung
Vereinbarte Ziele des
Gesamtplans:
Vereinbarte Maßnahmen im Berichtszeitraum:
entfällt (es wurden keine Ziele
im Gesamtplan vereinbart)
1.
2.
Bericht zur Zielerreichung:
Vorgeschlagene Ziele für den
neuen Befürwortungszeitraum:
Geplante Maßnahmen/ Methodik zur Zielerreichung:
1.
2.
Vorschlag zur Realisierung als
Einzelmaßnahme und/ oder als
Gruppenangebot
Geplante Gruppen/ offene Angebote: (Welche Angebote werden im kommenden
Befürwortungszeitraum regelhaft besucht?)
Realisierung durch Andere: (z. B. Sozialraum, Pflege, Therapie/ Krankenversicherung)
5
1. Bereich Wohnen/ Aktivitäten des täglichen Lebens/ Selbstsorge
1.5 Gesundheitsförderung und -erhaltung
Vereinbarte Ziele des
Gesamtplans:
Vereinbarte Maßnahmen im Berichtszeitraum:
entfällt (es wurden keine Ziele
im Gesamtplan vereinbart)
1.
2.
Bericht zur Zielerreichung:
Vorgeschlagene Ziele für den
neuen Befürwortungszeitraum:
Geplante Maßnahmen/ Methodik zur Zielerreichung:
1.
2.
Vorschlag zur Realisierung als
Einzelmaßnahme und/ oder als
Gruppenangebot
Geplante Gruppen/ offene Angebote: (Welche Angebote werden im kommenden
Befürwortungszeitraum regelhaft besucht?)
Realisierung durch Andere: (z. B. Sozialraum, Pflege, Therapie/ Krankenversicherung)
6
2. Bereich Tages-, Freizeit- und Kontaktgestaltung
2.1 Gestaltung sozialer Beziehungen
Vereinbarte Ziele des
Gesamtplans:
Vereinbarte Maßnahmen im Berichtszeitraum:
entfällt (es wurden keine Ziele
im Gesamtplan vereinbart)
1.
2.
Bericht zur Zielerreichung:
Vorgeschlagene Ziele für den
neuen Befürwortungszeitraum:
Geplante Maßnahmen/ Methodik zur Zielerreichung:
1.
2.
Vorschlag zur Realisierung als
Einzelmaßnahme und/ oder als
Gruppenangebot
Geplante Gruppen/ offene Angebote: (Welche Angebote werden im kommenden
Befürwortungszeitraum regelhaft besucht?)
Realisierung durch Andere: (z. B. Sozialraum, Pflege, Therapie/ Krankenversicherung)
7
2. Bereich Tages-, Freizeit- und Kontaktgestaltung
2.2 Teilnahme am kulturellen und gesellschaftlichen Leben
Vereinbarte Ziele des
Gesamtplans:
Vereinbarte Maßnahmen im Berichtszeitraum:
entfällt (es wurden keine Ziele
im Gesamtplan vereinbart)
1.
2.
Bericht zur Zielerreichung:
Vorgeschlagene Ziele für den
neuen Befürwortungszeitraum:
Geplante Maßnahmen/ Methodik zur Zielerreichung:
1.
2.
Vorschlag zur Realisierung als
Einzelmaßnahme und/ oder als
Gruppenangebot
Geplante Gruppen/ offene Angebote: (Welche Angebote werden im kommenden
Befürwortungszeitraum regelhaft besucht?)
Realisierung durch Andere: (z. B. Sozialraum, Pflege, Therapie/ Krankenversicherung)
8
2. Bereich Tages-, Freizeit- und Kontaktgestaltung
2.3 Kommunikation und Orientierung
Vereinbarte Ziele des
Gesamtplans:
Vereinbarte Maßnahmen im Berichtszeitraum:
entfällt (es wurden keine Ziele
im Gesamtplan vereinbart)
1.
2.
Bericht zur Zielerreichung:
Vorgeschlagene Ziele für den
neuen Befürwortungszeitraum:
Geplante Maßnahmen/ Methodik zur Zielerreichung:
1.
2.
Vorschlag zur Realisierung als
Einzelmaßnahme und/ oder als
Gruppenangebot
Geplante Gruppen/ offene Angebote: (Welche Angebote werden im kommenden
Befürwortungszeitraum regelhaft besucht?)
Realisierung durch Andere: (z. B. Sozialraum, Pflege, Therapie/ Krankenversicherung)
9
3. Bereich Beschäftigung, Arbeit Ausbildung
Situation zur Zeit: (z.B. Ausbildung, Arbeit, WfbM, Arbeitsprojekte)
Vereinbarte Ziele des
Gesamtplans:
Vereinbarte Maßnahmen im Berichtszeitraum:
entfällt (es wurden keine Ziele
im Gesamtplan vereinbart)
Leitziel:
1.
2.
Vorgeschlagene Ziele für den
neuen Befürwortungszeitraum:
Bericht zur Zielerreichung:
Geplante Maßnahmen/ Methodik zur Zielerreichung:
1.
2.
Vorschlag zur Realisierung als
Einzelmaßnahme und/ oder als
Gruppenangebot
Geplante Gruppen/ offene Angebote: (Welche Angebote werden im kommenden
Befürwortungszeitraum regelhaft besucht?)
Realisierung durch Andere: (z B. Arbeitsförderung, job-center usw.)
10
Vorschlag für den kalkulierten Zeitaufwand des Trägers (Einzel- und Gruppenangebote)
Angaben der/ des Leistungsberechtigten
Wie zufrieden sind Sie mit der Unterstützungsleistung?
Welche Wünsche und Vorstellungen haben Sie? Was ist Ihnen wichtig?
Unterschriften
Unterschrift der/des Leistungsberechtigten und/ oder ggf. der gesetzlichen
Betreuung:
Unterschrift der/des Bezugsbetreuerin/-betreuers bzw. Vertreter/in des
Leistungsanbieters:
11

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