HAD UniversitätsSpital Zürich Externe Referenznummer Klinik für Hämatologie, Diagnostik STS 0445 Akkreditiert nach ISO/IEC 17025, STS 445 Rämistrasse 100, 8091 Zürich Tel: 044 255 22 06 Fax: 044 255 89 68 Patienten-Etikette oder Patienten-Angaben Hämatologische Untersuchungen Name: Vorname: Abnahme-Datum Abnahme-Zeit T TMM J J J J H H MM Geschlecht: Geburtsdatum: Nachbestellung von Auftragsformularen Arzt-Suchernr. Tel. Station 25 Stück Strasse: 50 Stück PLZ/Ort: 100 Stück Rechnung an: Befundkopie an: Patient Auftraggeber Drittzahler Vacutainer violett (EDTA) Vacutainer rot (Serum) Vacutainer grün (Heparin) Vacutainer blau (Citrat) BLUTBILD Frischmaterial Diagnose: Blutbild mit automatischer Markierung ✎ ⑤ ○ ○ Akute Leukämie Differenzierung (Hämatogramm V) ○ AML Blutbild, Automat (Hämatogramm II) Richtig ○ ALL ○ ○ Lymphom Blutbilddifferenzierung (mikroskopisch) Falsch ○ B-Symptomatik ○ Splenomegalie Retikulozytenzählung (Automat) ○ Hautveränderung Einsendercode Auftraggeber ○ ○ Multiples Myelom Zellkonzentrat (3 Röhrchen EDTA) ○ IgG Sichelzelltest ○ IgA ○ IgM ○ Leichtketten Dicker Tropfen (Malaria) ○ ○ Chronisch Myeloische Leukämie Abklärung EDTA-Pseudo-Thrombopenie ○ ○ andere Myeloproliferative Neoplasien HbF in Erythrozyten (Kleihauer) ○ ○ Myelodysplastisches Syndrom HÄMATOLOGISCHE ZYTOLOGIE ○ Neudiagnose ○ Verlaufsuntersuchung Zellzahl + Zytologie Liquor ○ minimale Resterkrankung anderes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Zellzahl Punktat inkl. Zytologie Punktat Bekannte Diagnose:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Eisenfärbung SPEZIALUNTERSUCHUNGEN Hämoglobin im Plasma ① ① ③ Osmotische Resistenz der Ec Ektazytometrie MOLEKULARE DIAGNOSTIK (PCR) (EDTA: Blut: 3 x 10 ml Elastase (Neutrophile) BCR-ABL1 [t(9;22)] qualitativ Lysozym BCR-ABL1 [t(9;22)] quantitativ Thrombopoietin PML-RARA [t(15;17)] quantitativ 1 EDTA RÖHRCHEN EXTRA CBFB-MYH11 [inv(16)] quantitativ IL-2 Rezeptor, solubel (IL-2Rs) Bitte jedes Röhrchen nach Blutentnahme 5 mal sorgfältig kippen! RUNX1-RUNX1T1 [t(8;21)] quantitativ ③ ③ sCD163 VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) NPM1 A quantitativ NPM1 B quantitativ Stammzellen Beutelwert JAK2 V617F qualitativ IMMUNPHÄNOTYPISIERUNG (Heparin: ② Knochenmark: 1 ml) Blut: 10 ml ② ⑤ JAK2 V617F quantitativ Knochenmark: 1 ml) CALR Mutation (Typ 1 / Typ 2) Immunphänotypisierung Blut MPL Mutation (W515L / W515K) Immunphänotypisierung KM Leukämie-Abklärung (Multiplex PCR) Immunphänotypisierung diverses EVI1 Überexpression CD20-Status WT1 Überexpression FLAER für PNH CYCLIN D1 [t(11;14)] Überexpression Labornummer CD34-Status HbF flowzytometrisch ④ ④ AKH Ger Immunphänotypisierung Thrombozyten VASP (Reaktivität ADP-Rezeptor-Antagonisten) Material Bitte für jedes Material ein separates Formular verwenden! Bemerkung, klinische Angaben: Blut Aszites Bronchiallavage Stammzell-Sammlung Liquor Pleura KM-Transplantat Lymphknoten ① Untersuchungen nur auf Anmeldung / mit Rücksprache ② Mo-Do 8.00 bis 15.00 Uhr / Fr bis 12.00 sonst nach Absprache Milz Knochenmark Anderes ④ Mo / Di Nur nach Rücksprache Dienstarzt Hämatologie ⑤ Klinische Angaben und Diagnose zwingend ③ Nicht im akkreditierten Bereich H_HU 004 Hämatologie / Art Nr. 669192 - 5‘000 - 07.15 - 89472 © U UniversitätsSpital Zürich 010060140109 Gerinnungsuntersuchungen Vacutainer violett (EDTA) Vacutainer rot (Serum) Vacutainer grün (Hirudin) ROUTINETEST (jederzeit erhältlich) Vacutainer blau (Citrat) GERINNUNGSFAKTOREN-INHIBITOREN Gerinnungsstatus Quick / INR, aPTT, Thrombinzeit, Fibrinogen Antithrombin (fkt.) Quick / INR APC-Resistenz aPTT Protein C (fkt.) Thrombinzeit Freies Protein S (ag.) THROMBOZYTEN-DIAGNOSTIK ④ Antithrombin (ag.) Fibrin-D-Dimere ① ④ Thrombozyten-Funktions-Test (Multiplate) 6ml Hirudinblut ④ ④ Anti-F10a (Xa)-Akt. (unfrakt. Heparin) Anti-F10a (Xa)-Akt. (Rivaroxaban) ① ① ④ ⑤ Rotem ② ② ② Anti-F10a (Xa)-Akt. (LMW-Heparin) ANTIPHOSPHOLIPID-ANTIKÖRPER DIAG. Lupus Antikoagulans (LA) THROMBOZYTEN-ANTIKÖRPER Faktor 5 (V, fkt.) Heparin ind. Thrombopenie (HIT) ① ④ ERWORBENE HEMMKÖRPER Faktor 13 (XIII, fkt.) ⑦ ⑦ Faktor 8 (VIII)-Hemmkörpertest ROUTINETEST Anti-F10a (Xa)-Akt. (Fondaparinux) Thrombozyten-Funktions-Test (PFA) 6ml Citratblut Thrombozytenaggregation mit 5 Stimul. 30ml Citratblut Fibrinogen (fkt.) Anti-F10a (Xa)-Akt. (Danaparoid) Spezial Röhrchen TGA Faktor 9 (IX)-Hemmkörpertest ② ④ ② ④ MOLEKULARE DIAGNOSTIK Anti-F10a (Xa)-Akt. (Rivaroxaban) Anti-F10a (Xa)-Akt. (Apixaban) Anti-F2a (IIa)-Akt. (Argatroban) Anti-F2a (IIa)-Akt. (Bivalirudin) Anti-F2a (IIa)-Akt. (Dabigatran) Antithrombin (fkt.) Fibrinogen (ag.) ④ ④ ④ ④ ④ ① Faktor 5 (V) R506Q Leiden (PCR) Prothrombin G20210A (PCR) ③ ③ FIBRINOLYSE-PARAMETER Prothrombin G20210A, F5 (V) Leiden (nur wenn APC-R. pathol.) (1 x EDTA) plasmatische Blutungsneigung Gerinnungsstatus, F8 (VIII), F9 (IX), F11 (XI), F13 (XIII), VWF (fkt.), VWF (ag.), 10ml Citratblut Plasminogen (fkt.) Reptilasezeit BLOCKANALYSEN venöse Thrombophilie: Gerinnungsstatus, D-Dimere, F8 (VIII), Protein C, Protein S (PSF), Antithrombin, APC-Resistenz, LA 10ml Citratblut Alpha-2-Antiplasmin (fkt.) Faktor 2 (II, fkt.) Faktor 5 (V, fkt.) Spez. Parameter (quartalsweise / spez. Anfrage) Faktor 7 (VII, fkt.) Faktor 8 (VIII, fkt.) Faktor 9 (IX, fkt.) ⑦ ⑦ Faktor 8 (VIII, ag.) Faktor 13 (XIII, ag.) Faktor 10 (X, fkt.) Protein S (fkt.) Faktor 11 (XI, fkt.) Totales Protein S (ag.) Faktor 12 (XII, fkt.) Thrombingenerations-Assay Faktor 13 (XIII, fkt.) Faktor 8 (VIII, fkt. / chromogen) von Willebrand Faktor (VWF) (fkt.) von Willebrand Faktor (VWF) (ag.) ⑦ ⑦ ⑤ tiefer Spontanquick Gerinnungsstatus, F2 (II), F5 (V), F7 (VII), F9 (IX), F10 (X), 10ml Citratblut ⑤ ⑤ VWF Propeptid (ag) F8 (VIII)/VWF Bindungskap. (VWS 2Normandie) ⑥ Allgemein gilt: pro 3 Parameter 1 Citratröhrchen oder Aliquot à 1ml Citratplasma. Vollblut/Plasma muss innerhalb von 4h im Labor eintreffen. Alternative: Plasma in mehrere Röhrchen aliquotieren, schockgefrieren und Versand in Trockeneis. Bemerkung, klinische Angaben: ① Nur nach Rücksprache mit Dienstarzt Hämatologie ⑤ Nicht im akkreditierten Bereich ② Zielwerte bei s.c.-Injektion; für Spitzenspiegel Blutentnahme 3-4 Std. nach Gabe ⑥ Zusätzlich VWF ag. und VWF fkt. erforderlich. Falls nicht ③ Erfordert Einverständniserklärung des Patienten durch Auftraggeber ④ Notfallmässig nach Rücksprache mit Dienstarzt Hämatologie vorhanden, erfolgt ergänzende Messung ⑦ Notfallsmässig nach Rücksprache mit OA Hämostase H_HU 004 Hämatologie / Art Nr. 669192 - 5‘000 - 07.15 - 89472 © U UniversitätsSpital Zürich 000000000001 ③
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