Selbstauskunft – vertraulich – - Raiffeisenbank eG Lauenburg/Elbe

Selbstauskunft – vertraulich –
zum:
Datum/ Stichtag
zur bankinternen Bearbeitung:
Kundennummer
Die folgende Selbstauskunft bitte vollständig ausfüllen.
1. Persönliche Angaben
Antragsteller
Mitantragsteller/ Ehepartner
Name, Vorname
Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort
Straße, Hausnr.
PLZ, Wohnort
Telefon
E-Mail
Staatsangehörigkeit
Steueridentifikationsnummer
Familienstand (bitte ankreuzen)
Güterstand (bitte ankreuzen)
Erwerbssituation (bitte ankreuzen)
ledig
verheiratet
ledig
verheiratet
geschieden
verwitwet
geschieden
verwitwet
getrennt lebend
getrennt lebend
gesetzliche Zugewinngemeinschaft
gesetzliche Zugewinngemeinschaft
Gütertrennung
Gütertrennung
Gütergemeinschaft
Gütergemeinschaft
angestellt
selbstständig
angestellt
selbstständig
im Ruhestand
arbeitssuchend
im Ruhestand
arbeitssuchend
Schüler/ Student
Hausfrau/ -mann
Schüler/ Student
Hausfrau/ -mann
Beruf
Branche (bei Selbstständigkeit)
Arbeitgeber (Name, Ort)
beschäftigt seit/ selbstständig seit
sonstige Bankverbindung
unterhaltspflichtige Kinder
(Vorname/ Geburtsdatum)
1.
/
1.
/
2.
/
2.
/
3.
/
3.
/
4.
/
4.
/
2. Einkommensverhältnisse
Einnahmen (€/ Monat)
Antragsteller
Brutto
Netto (bitte ankreuzen)
Mitantragsteller/ Ehepartner
Brutto
Netto (bitte ankreuzen)
Anzahl Gehälter pro Jahr
Lohn/ Gehalt
Einkünfte aus selbstständiger Tätigkeit
Renteneinkünfte
Kindergeld
Mieteinkünfte (Kalt lt. gesonderter Aufstellung)
Einkünfte aus Kapitalvermögen
Einkünfte aus Unterhaltszahlungen
sonstige Einkünfte:
Summe Einnahmen
Bitte die letzten drei Lohn- und Gehaltsabrechnungen (bzw. aktuellen Rentenbescheid) sowie aktuelle Einkommenssteuerunterlagen (bei
Selbstständigkeit bitte zusätzlich die letzten drei Jahresabschlüsse - soweit noch nicht vorgelegt - sowie eine aktuelle BWA) als Nachweis beifügen.
Ausgaben (€/ Monat)
Lebenshaltungskosten (z.B. Verpflegung, Bekleidung, Kfz etc.)
Kaltmiete
Nebenkosten
private Kranken-/ Pflegeversicherung
Lebens-/ Rentenversicherung
Steuern (soweit Einnahmen in Brutto angegeben)
Leasingraten (lt. gesonderter Aufstellung)
Zins/ Tilgung für Immobilien (lt. gesonderter Aufstellung)
Zins/ Tilgung für Anschaffungskredite (lt. gesonderter Aufstellung)
Bausparraten (lt. gesonderter Aufstellung)
Unterhalt
sonstige Ausgaben:
Summe Ausgaben
Antragsteller
Mitantragsteller/ Ehepartner
3. Vermögen/ Verbindlichkeiten
Bank-/ Sparguthaben
(sofern bei anderen Banken: bitte Konto-/ Depotauszüge als Nachweis beifügen)
es sind ausschließlich Bank-/ Sparguthaben bei der Raiffeisenbank Lauenburg vorhanden
keine Bank-/ Sparguthaben vorhanden
es sind folgende Bank-/ Sparguthaben bei anderen Banken vorhanden:
Bank
Bausparguthaben
Vertrags-/ Kontonummer
Inhaber
Verwendung/ für Kredit-Nr.
Saldo (€)
(bitte letzten Jahresauszug als Nachweis beifügen)
keine Bausparguthaben vorhanden
es sind folgende Bausparguthaben vorhanden:
Bausparkasse
Vertragsnummer
Lebens-/ Rentenversicherung
Inhaber
Verwendung/ für Kredit-Nr.
Saldo (€)
mtl. Rate (€)
(bitte Rückkaufswertnachweis beifügen)
keine Lebens-/ Rentenversicherungen vorhanden
es sind folgende Lebens-/ Rentenversicherungen vorhanden:
Vers.-Gesellschaft
Vers.-summe Inhaber
Verwendung/ für Kredit-Nr. Rückkaufswert mtl. Beitrag (€) Ablauf
Wertpapiere (Aktien, Fondsanteile, Anleihen etc.) (bitte Depotauszüge als Nachweis beifügen)
keine Wertpapiere vorhanden
es sind folgende Wertpapiere vorhanden:
Gesellschaft
Vertragsnummer
Inhaber
Verwendung/ für Kredit-Nr.
Kurswert (€)
Beteiligungen
keine Beteiligungen vorhanden
es sind folgende Beteiligungen vorhanden:
Firma
Anteil (%)
Inhaber
Beteiligungskapital (€) ausstehende Einzahlung Verkehrswert (€)
sonstige Vermögenswerte
keine weiteren Vermögenswerte vorhanden
es sind folgende weitere Vermögenswerte vorhanden:
Art des Vermögensgegenstandes
Inhaber
aktueller Zeitwert (€)
Anschaffungskredite/ Autofinanzierung/ Leasing (sofern bei anderen Banken: bitte Kontoauszüge als Nachweis beifügen)
es sind ausschließlich Anschaffungskredite/ Autofinanzierungen/ Leasingverbindlichkeiten bei der Raiffeisenbank Lauenburg vorhanden
keine Anschaffungskredite/ Autofinanzierungen/ Leasingverbindlichkeiten vorhanden
es sind folgende Anschaffungskredite/ Autofinanzierungen/ Leasingverbindlichkeiten bei anderen Banken vorhanden:
Bank
Vertragsnummer
Schuldner
Zins (%) Zinsablauf Verwendungszweck
Restschuld (€) Rate (€/ Monat)
Kreditlinien (Kontokorrentkredite, Überziehungsmöglichkeiten)
es sind ausschließlich Kreditlinien bei der Raiffeisenbank Lauenburg vorhanden
keine Kreditlinien vorhanden
es sind folgende Kreditlinien bei anderen Banken vorhanden:
Bank
Vertragsnummer
Schuldner
Kreditlimit (€)
befristet bis Rückzahlung (€/ Monat) Zinssatz (%)
Immobilien (bitte, wenn nicht bereits geschehen, Grundbuchauszüge als Eigentumsnachweis beifügen)
kein Grundvermögen vorhanden
es sind folgende Immobilien vorhanden:
allgemeine Angaben
Objektart
Eigentümer/ Anteil
Einfamilienhaus
Eigentumswohnung
Mehrfamilienhaus
Doppelhaushälfte
Zweifamilienhaus
gewerbliches Objekt
landwirtschaftlicher Hof/ Betrieb
Wohn- und Geschäftshaus
sonstige:
1.
/
%
2.
/
%
3.
/
%
4.
/
%
Nutzungsart
Selbstnutzung
Vermietung
Anteilig Selbstnutzung und Vermietung
Straße, Hausnr.
PLZ, Ort
Grundbuch von/ Blatt
/
Baujahr/ Modernisierung
Grundstücksgröße (qm)
Wohn-/ Nutzfläche (qm)
Verkehrswert (€/ geschätzt)
Kaufpreis (€) / Kaufdatum
/
/
Darlehen
es sind ausschließlich Objektfinanzierungen bei der Raiffeisenbank Lauenburg vorhanden
das Objekt ist nicht mit Krediten belastet/ keine Objektfinanzierungen vorhanden
es sind folgende Objektfinanzierungen bei anderen Banken vorhanden (bitte Kontoauszüge als Nachweis beifügen):
Bank
Vertragsnummer
Grundschuld (€)
Restschuld (€)
Rate (€/Monat)
Zins (%) Zinsablauf
Mieteinkünfte
Einheit
Geschoss/ Lage
Mieter
Nutzung (wohnw. / gewerbl.) Wohn-/ Nutzfläche (qm)
1
2
3
4
5
6
7
8
Für weitere Objekte bitte „Anlage 1: Immobilienübersicht“ verwenden!
Nettokaltmiete (€/ Monat)
übernommene Bürgschaften (sofern bei anderen Banken: bitte Bürgschaftsvertrag als Nachweis beifügen)
es sind ausschließlich übernommene Bürgschaften bei der Raiffeisenbank Lauenburg vorhanden
keine übernommenen Bürgschaften vorhanden
es sind folgende übernommene Bürgschaften bei anderen Banken vorhanden:
verbürgt bei...
Bürgschaftsnehmer
Bürge
Bürgschaftsbetrag (€) Verwendungszweck
sonstige Verbindlichkeiten
keine weiteren Verbindlichkeiten vorhanden
es sind folgende weitere Verbindlichkeiten vorhanden (bitte näher erläutern):
Bestehen oder bestanden in den letzten 10 Jahren Mahnverfahren, Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen
Versicherung oder Insolvenzverfahren?
Antragsteller
nein
ja, und zwar:
Mitantragsteller
nein
ja, und zwar:
Vollständigkeitserklärung
Ich/ wir bestätige/n die Richtigkeit und Vollständigkeit der gemachten Angaben. Weitere Verbindlichkeiten (auch bedingter Natur) bestehen nicht.
AGB-Einbeziehungsklausel
Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden, auf
Verlangen werden sie ausgehändigt.
Auskunftsanfrage
(1) Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister und Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen – insbesondere
aus öffentlichen Registern – beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei dem u.U. Erforderlich werdenden Nachweis des
berechtigten Interesses wird die Bank das Bankgeheimnis wahren.
(2) Sofern ein Steuerberater, vereidigter Buchprüfer oder Wirtschaftsprüfer für mich/ uns tätig ist, wird eine Ermächtigung zur Einholung von weiteren
Auskünften bzw. Unterlagen zu meinen/ unseren finanziellen und wirtschaftlichen Verhältnissen durch diesen Personenkreis hiermit erteilt.
(Name und Anschrift des zuständigen Steuerberaters)
(3) Ich/ wir stimme/ n zu, dass die
(Name und Anschrift der sonstigen Bankverbindung)
der Raiffeisenbank eG Lauenburg über mich/ uns eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB erteilt.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller
Ort, Datum
Unterschrift Mitantragsteller

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