Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung am oberen

Arthroskopisch assistierte
Frakturversorgung am oberen
Sprunggelenk
M. Braunstein, S. F. Baumbach,
W. Böcker, W. Mutschler & H. Polzer
Der Unfallchirurg
Organ der Deutschen Gesellschaft für
Unfallchirurgie Organ der Deutschen
Gesellschaft für Orthopädie und
Unfallchirurgie
ISSN 0177-5537
Volume 119
Number 2
Unfallchirurg (2016) 119:92-99
DOI 10.1007/s00113-015-0134-4
1 23
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1 23
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Leitthema
Unfallchirurg 2016 · 119:92–98
DOI 10.1007/s00113-015-0134-4
Online publiziert: 21. Januar 2016
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
M. Braunstein · S.F. Baumbach · W. Böcker · W. Mutschler · H. Polzer
Redaktion
Arthroskopisch assistierte
Frakturversorgung am
oberen Sprunggelenk
H. Polzer, München
Hintergrund
Frakturen des oberen Sprunggelenks
(OSG) sind häufige Frakturen des Erwachsenen. Daher gehört ihre Behandlung zur täglichen unfallchirurgischen Routine. In den meisten
Fällen ist die Operation die Therapie der
Wahl. Ziele der operativen Versorgung
sind die anatomische Reposition und
die Wiederherstellung einer stabilen Gelenkführung. Selbst wenn dies gelingt,
sind die Langzeitergebnisse häufig unbefriedigend. Verantwortlich dafür sind
vermutlich die intraartikulären Begleitverletzungen, die durch die Standardversorgung mit offener Reposition und
interner Fixation (ORIF) nicht identifiziert und adressiert werden. Eine zuverlässige Möglichkeit, diese Verletzungen
zu diagnostizieren und zum Zeitpunkt der
Frakturversorgung auch zu behandeln,
besteht in der arthroskopisch unterstützten Frakturversorgung (AORIF).
Der Einsatz der Arthroskopie bei der
Frakturversorgung des OSG gehört in
den allermeisten Kliniken nicht zum Versorgungsalltag [1, 2]. Im Gegenteil, in einer
aktuellen amerikanischen Datenbankanalyse des United Healthcare Orthopedic
Datasets wurden zwischen 2007 und 2011
insgesamt 32.307 Patienten identifiziert,
deren Sprunggelenkfrakturen mithilfe
der ORIF versorgt wurden. In weniger als
1% der Fälle erfolgte eine arthroskopisch
assistierte Versorgung.
Ergebnisse nach OSG-Fraktur
Sprunggelenkfrakturen zählen mit einer
Inzidenz von bis zu 184/100.000 Personen/
92 | Der Unfallchirurg 2 · 2016
Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München, Deutschland
Jahr zu den häufigsten Frakturen des Erwachsenen [3]. Nach wie vor stellt die Versorgung dieser häufigen Verletzung aber
eine große Herausforderung dar. Sichtbar wird dies nicht im kurzzeitigen postoperativen Verlauf, sondern v. a. anhand
der schlechten Langzeitergebnisse [4].
»
Die anatomische Reposition
ist Grundvoraussetzung für ein
gutes Operationsergebnis
Selbst bei vergleichsweise einfachen,
isolierten Fibulafrakturen berichten
Winters et al. [5] schon nach einem Jahr
über mäßige bis schlechte Ergebnisse in
über 20 % der Fälle. In der Arbeit von
Day et al. [6] wiesen Patienten mit Bimalleolarfrakturen nach 10 Jahren nur in
52 % gute bis sehr gute Ergebnisse auf. Bei
einem Drittel der Patienten zeigten sich
klinische Zeichen einer posttraumatischen
Arthrose, radiologisch sogar bei bis zu
76 %. Vergleichbare Ergebnisse zeigte
auch die Studie von Hong et al. [7] bei
Patienten mit bi- oder trimalleolaren
Frakturen. Fünfzig Prozent der Patienten
litten bereits nach 2 Jahren unter erheblichen Schmerzen und einer posttraumatischen Arthrofibrose, 18 % waren
aufgrund der Verletzung nicht sportfähig.
Weitere Risikofaktoren für ein schlechtes
Operationsergebnis sind neben der
Komplexität der Fraktur [4, 8] die Größe
des posterioren Malleolusfragments [9],
die Beteiligung des medialen Malleolus
[10], eine Syndesmosenverletzung [11]
sowie ein unzureichendes Repositionsergebnis [12, 13]. Damit ist die Grundvoraussetzung für ein gutes Operations-
ergebnis die anatomische Reposition [12].
Dies ist gleichzeitig der einzig beeinflussbare Risikofaktor.
Allerdings kann auch die optimale
knöcherne Rekonstruktion unbefriedigende Ergebnisse nicht verhindern [14]. Dieses Wissen legt den
Schluss nahe, dass intraartikuläre Begleitverletzungen wie Kapsel- und Bandzerreißungen sowie chondrale und
osteochondrale Schäden mitverantwortlich für die schlechten subjektiven und
objektiven Ergebnisse sind.
Diagnostik
Die Schwierigkeit liegt darin, intra
artikuläre Begleitverletzungen präoperativ zu erkennen. In den meisten
Fällen werden lediglich konventionelle
Röntgenaufnahmen durchgeführt.
Allerdings ist die Röntgendiagnostik
in vielen Fällen nicht ausreichend. So
konnten z. B. Black et al. [15] zeigen, dass
die operative Strategie zur Versorgung
von OSG-Frakturen in 24 % der Fälle
basierend auf einer zusätzlichen CT-Bildgebung relevant geändert wurde. Dies betraf die Lagerung, die Wahl des Zugangs
und die osteosynthetische Versorgung.
Besonders häufig änderte sich das Vorgehen bei Verletzungen des medialen
(21 %) und des posterioren Malleolus
(15 %). Darüber hinaus führten dislozierte
(dislozierte Frakturen 31 % vs. nichtdislozierte Frakturen 20 %) oder komplexe
Frakturen (Trimalleolar- 29 % vs.
Unimalleolarfrakturen 10 %) besonders
häufig zu relevanten Änderungen des
operativen Vorgehens. Die Computertomographie ist daher, insbesondere bei
Author's personal copy
Tab. 1 Übersicht der Studien zur arthroskopisch assistierten Frakturversorgung von Sprunggelenkfrakturen
Autoren mit
Erscheinungsjahr
(Patientenzahl)
Swart et al. 2014 (12)
Stufkens et al. 2010 (109)
Frakturklassifikation (Anzahl)
Bandverletzung
Bimalleolarfraktur
(6)
Trimalleolarfraktur
(6)
Weber A (16)
Weber B (72)
Weber C (19)
KA
KA
Leontaritis et al. 2009 (84) SER (52)
PER (31)
SAD (1)
KA
Aktas et al. 2008 (86)
KA
Isolierte Fibulafraktur (34)
Bimalleolarfraktur
(21)
Trimalleolarfraktur
(31)
SER (22)
PAB (50)
Syndesmose
80 %
Ono et al. 2004 (105)
SER (58)
PER (17)
SAD (15)
PAB (15)
Syndesmose
49 %
Deltaband
5 %
Loren et al. 2002 (48)
SER (24)
PER (10)
SAD (5)
PAB (4)
Thordarson et al. 2001
AORIF (9), ORIF (10)
SER (16)
PER (3)
Deltaband
40 %
TFLA 4 %
Syndesmose
46 %
Deltaband
33 %
Hintermann et al. 2000
(288)
Weber A (14)
Weber B (198)
Weber C (76)
Takao et al. 2004
AORIF (41), ORIF (31)
Deltaband
84 %
TFLA 76 %
Syndesmose
92 %
Knorpelschaden
und Lokalisation
Freie Ge- ArthroFollow-up Ergebnisse
lenkkörper skopische
(Monate)
Behandlung
42 % (5/12), davon 8 %
Mikrofraktu- KA
KA
Talus 40 %
rierung
Tibia 80 %
MM 20 %
81 % (88/109),
KA
Débridement 155
AOFAS 88,9
davon
Talus 81 %
Tibia 43 %
MM 48 %
LM 48 %
73 % (61/84),
15 %
KA
KA
KA
davon
Talus 83 %
Tibia 8 %
MM/LM 16 %
28 % (24/86),
KA
Mikrofraktu- 34
AOFAS 95,6
davon
rierung
Talus 100 %
73 % (30/41),
davon
Talus 100 %
20 % (21/105),
davon
Talus 29 %
Tibia 24 %
MM 14 %
LM 33 %
63 % (30/48), davon Talus 63 %
Tibia 17 %
40
Prospektiv
Prospektiv
Retrospektiv
Retrospektiv
KA
Mikrofrakturierung
KA
Débridement 46
KA
Prospektivrandomisiert
Prospektiv
27 %
Débridement KA
KA
Prospektiv
89 % (8/9)
11 %
Débridement 21
79 % (228/288),
davon
Talus 88 %
Tibia 58 %
MM 52 %
LM 51 %
KA
KA
AORIF:
MODEMS ↑
SF-36 ↔
KA
Prospektivrandomisiert
Prospektiv
KA
AORIF:
AOFAS ↑
Studiendesign
AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AORIF „arthroscopically assisted open reduction internal fixation“, KA keine Angabe, LM lateraler Malleolus, MM medialer Malleolus, MODEMS Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management Systems, ORIF „open reduction internal fixation“, PAB „pronation-abduction“, PER
„pronation-external rotation“, SAD „supination-adduction“, SER „supination-external rotation“, SF-36 „short form 36“, TFLA Lig. talofibulare anterius.
Bi- und Trimalleolarfrakturen, essenziell
für das Verständnis der Fraktur und somit
für die Operationsplanung. Allerdings
können auch im CT nur osteochondrale
Verletzungen dargestellt werden.
Konsequenterweise wäre eine MRTBildgebung der nächste diagnostische
Schritt, denn nur so können Verletzungen
von Bandstrukturen, Kapsel, Sehnen
sowie Knorpel bildgebend diagnostiziert
werden [16]. Allerdings werden nicht alle
chondralen Läsionen des OSG mithilfe
der MRT erkannt. Während Verhagen
et al. [17] sowie Mintz et al. [18] eine
Sensitivität von ca. 95 % angeben, berichten andere Autoren über eine
Sensitivität von lediglich 62− 65 % [19,
20]. Darüber hinaus wird das Ausmaß
des Knorpelschadens aufgrund des begleitenden Knochenödems häufig falsch
eingeschätzt. Bei Vorliegen einer Fraktur
ist die Aussagekraft vermutlich zusätzlich eingeschränkt. Auch die Verfügbarkeit des MRT für die routinemäßige präoperative Bildgebung bei Sprunggelenkfrakturen ist nicht gegeben.
Der Unfallchirurg 2 · 2016 | 93
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Zusammenfassung · Abstract
Unfallchirurg 2016 · 119:92–98 DOI 10.1007/s00113-015-0134-4
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
M. Braunstein · S.F. Baumbach · W. Böcker · W. Mutschler · H. Polzer
Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung am oberen Sprunggelenk
Zusammenfassung
Sprunggelenkfrakturen zählen mit einer
Inzidenz von 0,1 − 0,2 % pro Jahr zu den
häufigsten Frakturen des Erwachsenen.
Die operative Behandlung mit offener Reposition und interner Fixation (ORIF) ist die
Standardversorgung für dislozierte oder instabilen Frakturen. Das Ziel der operativen
Behandlung besteht in der anatomischen
Reposition und Wiederherstellung einer
stabilen Gelenkführung. Allerdings führt
auch eine optimale Reposition nicht zwangsläufig zu zufriedenstellenden Ergebnissen.
Eine Vielzahl an Studien belegt, dass insbesondere die Langzeitergebnisse nach
operativer Frakturversorgung häufig unbefriedigend sind. Dies äußert sich in persistierenden Beschwerden wie anhaltenden
Schmerzen, Schwellung oder Steifheit. Die
Ursache hierfür liegt sehr wahrscheinlich
in den begleitenden intraartikulären Verletzungen. Anhand aktueller Studien wird die
Rate an frakturassoziierten osteochondralen
Läsionen mit ca. 64 % angegeben. Die
Schwierigkeit liegt darin, solche Verletzungen
präoperativ zu erkennen. Weder durch
die klinische Untersuchung noch mit konventionellen Röntgenaufnahmen oder mit
der CT-Bildgebung lassen sich diese Verletzungen zuverlässig diagnostizieren. Aus
diesem Grund rückt die arthroskopisch
assistierte Frakturversorgung (AORIF) zunehmend in den Fokus. Die Arthroskopie ermöglicht im Rahmen der Frakturversorgung
sowohl die Kontrolle der Reposition als auch
die Beurteilung und Therapie intraartikulärer
Pathologien. So können beispielsweise ein-
geschlagene Bandanteile und freie Gelenkkörper entfernt, instabiler Knorpel débridiert
und chondrale Defekte mikrofrakturiert
werden. Es gibt keine Hinweise, dass die
arthroskopisch assistierte Frakturversorgung
die postoperative Komplikationsrate erhöht.
Auf der anderen Seite konnte aber auch der
positive Effekt der Arthroskopie bisher nicht
eindeutig nachgewiesen werden. Dennoch
gibt es deutliche Hinweise, dass die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung – insbesondere bei komplexen Frakturen – sinnvoll ist.
Schlüsselwörter
Sprunggelenkfraktur · OSG ·
Arthroskopie · Arthroskopisch assistierte
Frakturversorgung · Knorpelschaden
Arthroscopically assisted treatment of ankle fractures
Abstract
Acute ankle fractures are one of the most
common fractures in adults with an incidence of 0.1–0.2 % per year. Operative treatment by open reduction and internal fixation
(ORIF) is the standard method of treatment
for unstable or dislocated fractures. The main
goal of the operation is the anatomical realignment of the joint and restoration of ankle stability; nevertheless, anatomical reduction does not automatically lead to favorable
clinical results. According to several studies
the mid-term and in particular the long-term
outcome following operative treatment is often poor with residual symptoms including
chronic pain, stiffness, recurrent swelling and
ankle instability. There is growing evidence
Arthroskopisch assistierte
Frakturversorgung
am Sprunggelenk
Im Unterschied zu den bildgebenden
Verfahren erlaubt die Arthroskopie eine
exakte Diagnose der intraartikulären Be
gleitverletzungen. Erst durch arthroskopische Studien konnte gezeigt werden,
wie häufig intraartikuläre Verletzungen
bei Sprunggelenkfrakturen sind. Die Angaben bzgl. der Häufigkeit von Knorpelverletzungen variieren dabei zwischen
20 und 89 % [21, 22]. Ein aktuelles
systematisches Review zur AORIF am
94 | Der Unfallchirurg 2 · 2016
that this poor outcome might be related to
occult intra-articular injuries involving cartilage and soft tissues. In recent studies the frequency of fracture-related osteochondral lesions was reported to be approximately 64 %.
By physical examination, standard radiography or even computed tomography (CT),
these intra-articular pathologies cannot be
reliably diagnosed; therefore, many authors
emphasize the value of ankle arthroscopy in
acute fracture treatment as it has become a
safe and effective diagnostic and therapeutic
procedure. Arthroscopically assisted open reduction and internal fixation (AORIF) allows
control of the reduction as well examination
of all intra-articular structures. If necessary,
Sprunggelenk identifizierte bei 495 von
782 Patienten (63,3 %) chondrale Verletzungen [23]. Hierbei machten talare
Läsionen mit 52,4 % den Hauptteil aus.
Stufkens et al. [14] konnten in ihrer
Arbeit nachweisen, dass das Vorliegen
eines traumatischen Knorpelschadens
im Rahmen einer OSG-Fraktur ein unabhängiger Prädiktor für die Entstehung
einer Arthrose ist. Zusätzlich korrelierten
sie die Lokalisation des Knorpelschadens
mit dem postoperativen Outcome. Insbesondere Knorpelläsion im Bereich des
anterioren und lateralen Talus sowie des
medialen Malleolus zeigten signifikant
intra-articular pathologies can be addressed
by removing ruptured ligaments and loose
bodies, performing chondroplasty or microfracturing. So far there is no evidence that
supplementary ankle arthroscopy increases the complication rate. On the other hand,
the positive effect of AORIF has also not been
clearly documented; nevertheless, there are
clear indications that arthroscopically assisted fracture treatment is beneficial, especially
in complex fractures.
Keywords
Ankle fracture · Arthroscopy · Arthroscopically
assisted fracture treatment · Chondral lesion ·
Microfracturing
schlechtere klinische und radiologische
Ergebnisse.
»
Mit der Arthroskopie ist eine
exakte Diagnose intraartikulärer
Begleitverletzungen möglich
Darüber hinaus bietet die Arthroskopie
zum Zeitpunkt der Primärversorgung
die Möglichkeit, neben der exakten
Diagnose die Verletzung unmittelbar
zu behandeln. Allerdings sind uns nur
wenige Studien bekannt, die neben der
Häufigkeit intraartikulärer Verletzungen
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Abb. 1 8 a und b Röntgenbildgebung der Fraktur AO 44 B3.1 mit mehrfragmentärer distaler Fibulafraktur auf Höhe der Syndesmose, großem Fragment des posterioren Malleolus sowie Subluxationsstellung mit erweitertem medialem Gelenkspalt. c und d Lediglich in dieser einen koronaren CTSchicht zeigt sich der Hinweis auf einen freien Gelenkkörper. In der sagittalen Schicht lässt sich die
Größe des Tibiahinterkantenfragments abschätzen
auch angeben, wie oft und welche Art
der Behandlung durchgeführt wurde.
Außerdem ist bisher unklar, inwieweit
die Behandlung dieser Verletzungen, z. B.
die Resektion eingeschlagener Kapselund Bandanteile, die Entfernung freier
Gelenkkörper oder die Chondroplastik
bzw. Mikrofrakturierung traumatischer
Knorpelverletzungen, das Behandlungsergebnis beeinflusst.
Literaturübersicht zur
AORIF am Sprunggelenk
Insgesamt sind zur arthroskopisch unterstützten Frakturversorgung 9 Arbeiten
verfügbar. Davon sind 2 Studien
prospektiv-randomisiert, 5 prospektiv
und 2 retrospektiv. Eine Übersicht der
identifizierten Studien ist in . Tab. 1 dargestellt. Im Folgenden werden die einzelnen Studien vorgestellt und diskutiert.
Swart et al. [24] führten bei 12 Patienten
mit Bi- oder Trimalleolarfrakturen eine
arthroskopisch unterstützte Frakturversorgung durch. Hauptaugenmerk wurde
auf die arthroskopische Kontrolle der
Reposition des medialen Malleolus gelegt. Sie konnten zeigen, dass 25 % der
Patienten eine unzureichende Reposition
aufwiesen, die ohne Arthroskopie nicht
identifiziert worden wäre. Zusätzlich
zeigten sich in 5 Fällen relevante Knorpelverletzungen. Allerdings kann aufgrund
dieser Studie keine Aussage über die postoperative Funktion gemacht werden, da
keine subjektiven oder funktionellen Ergebnisse berichtet werden. Außerdem
handelt es sich um ein sehr kleines
Kollektiv.
Stufkens et al. [14] schlossen insgesamt 105 Patienten mit isolierter
distaler Fibulafraktur in ihre Studie ein
und fanden in 81 % der Fälle chondrale
Verletzungen. Diese Arbeit überblickt
mit fast 13 Jahren den längsten Nachbeobachtungszeitraum. Neununddreißig Prozent der Patienten entwickelten
klinische und 43 % radiologische Zeichen
einer OSG-Arthrose. Darüber hinaus
konnte eine Korrelation zwischen der
Lokalisation des Knorpelschadens
und dem postoperativen Ergebnis hergestellt werden. Knorpelverletzungen
des lateralen und anterioren Talus sowie
des medialen Malleolus beeinflussen das
postoperative Ergebnis negativ.
Leontaritis et al. [25] untersuchten
in ihrer Studie 84 Patienten und fanden
in 73 % der Fälle chondrale Begleitverletzungen. Häufigkeit und Schwere der
intraartikulären Verletzung waren umso größer, je komplexer die Fraktur war.
Das Risiko für mindestens 2 Knorpelläsionen war bei Supination-externalrotation(SER)- und Pronation-externalrotation(PER)-Typ-IV-Verletzungen
(Lauge-Hansen) im Vergleich zu Typ-IVerletzungen um das 10fache erhöht. Einschränkend erfolgte keine Korrelation der
arthroskopischen Befunde mit klinischen
oder radiologischen Ergebnissen.
Aktas et al. [26] dokumentierten
einen talaren Knorpelschaden bei 24 von
86 Patienten (28 %). Erstaunlicherweise
bestand im Unterschied zu allen anderen
Studien keine Korrelation zwischen
der Schwere der Verletzung und dem
Vorliegen eines Knorpelschadens. Am
häufigsten fanden die Autoren Knorpelverletzungen bei isolierten distalen Fibulafrakturen (Unimalleolarfrakturen 70 %,
Der Unfallchirurg 2 · 2016 | 95
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Leitthema
Abb. 2 9 a Knorpelschaden 4. Grades mit Beteiligung der gesamten
Facies malleolaris medialis
mit multiplen freien Gelenkkörpern. b Entfernung
der freien Gelenkkörper.
c Nach Durchführung einer
Chondroplastik und Resektion der instabilen
Knorpelränder erfolgt die
Mikrofrakturierung
Abb. 3 8 a Intraoperative Bildwandlerkontrolle nach Reposition und Stabilisierung des posterioren
Fragments mithilfe der Zugschraubenosteosynthese. b Arthroskopische Kontrolle der Reposition nach
Osteosynthese des Tibiahinterkantenfragments
Bimalleolarfrakturen 15 %, Trimalleolarfrakturen 40 %). Der mittlere AOFASScore (American Orthopaedic Foot and
Ankle Society) nach 34 Monaten lag bei
95,6 Punkten.
Ono et al. [21] beschrieben in ihrem
Kollektiv von 105 Patienten bei 20 % einen
traumatischen Knorpelschaden. Mehr
als die Hälfte der Patienten erlitt eine
ligamentäre Verletzung, wobei in 76 %
die ventrale Syndesmose betroffen war.
Zusätzlich geben die Autoren auch die
arthroskopisch durchgeführte Therapie
an (Débridement 62 %, Entfernung freier
Gelenkkörper 38 %). Allerdings wurden
die postoperativen Ergebnisse nach
42 Monaten nicht mithilfe objektiver
Scores erhoben.
Loren et al. [27] fanden bei der Analyse von 48 Patienten in 63 % der Fälle
chondrale Läsionen. Es zeigten sich mehr
talare als tibiale Knorpelschäden (37 vs.
63 %). Eine Verletzung der ventralen
Syndesmose steigerte das Risiko für eine
Knorpelverletzung im Bereich des Talus.
Die Klassifikation erfolgte sowohl nach
Lauge-Hansen als auch nach DanisWeber. Für jeden einzelnen Frakturtyp
96 | Der Unfallchirurg 2 · 2016
wurden die Lokalisationen der Knorpelverletzungen detailliert aufgeführt. Die
intraartikulären Pathologien wurden
allerdings auch in dieser Arbeit nicht mit
dem postoperativen Outcome korreliert.
Hintermann et al. [28] untersuchten
mit 288 prospektiv erfassten Patienten
das größte Kollektiv der hier vorgestellten
Arbeiten. Obwohl ausschließlich isolierte
Fibulafrakturen und damit vergleichsweise
einfache OSG-Frakturen eingeschlossen
wurden, fanden die Autoren in 79 % der
Fälle chondrale Begleitverletzungen. Zudem zeigten sie eine Zunahme der Häufigkeit und Schwere der Knorpelverletzung
mit der Komplexität der Fraktur.
Bis heute existieren lediglich 2
prospektiv-randomisierte Studien, welche
die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung mit der Standardversorgung mit
ORIF vergleichen [22, 29]. Beide Studien
schlossen allerdings nur isolierte distale
Fibulafrakturen auf Höhe der Syndesmose
ein (AO 44 B1). Diese Frakturen sind die
einfachsten Sprunggelenkfrakturen, die
regelhaft operativ versorgt werden. Selbst
bei diesen zeigte sich eine Inzidenz von 73
bzw. 88 % an chondralen Läsionen.
Thordarson et al. [22] zeigten zwar
bessere Ergebnisse für die Arthroskopiegruppe, allerdings waren diese nicht
signifikant. Dies liegt am ehesten an der
sehr geringen Patientenanzahl (9 vs. 10)
sowie dem kurzen Follow-up von nur
21 Monaten.
Takao et al. [29] untersuchten insgesamt
72 Patienten mit einem Follow-up von über
3 Jahren und konnten einen signifikant
besseren AOFAS-Score für die Arthroskopiegruppe nachweisen. Allerdings betrug der Unterschied des AOFAS-Wertes
lediglich 3,4 Punkte (Mittelwert: AORIF
91,0 vs. ORIF 87,6). In der AORIFGruppe gab es keine Komplikationen, in
der ORIF-Gruppe kam es zu 2 oberflächlichen Wundinfektionen.
Lediglich Takao et al. [29] und Hintermann et al. [28] berichten in ihren Studien
über postoperative Komplikationen.
Während in der Studie von Takao et al.
keine Komplikationen in der AORIFGruppe auftraten, kam es bei Hintermann et al. bei 18 von 288 Patienten zu
einer Minorkomplikation. In 13 Fällen
handelte es sich dabei um eine vorübergehende Irritation des N. peroneus
superficialis. Nur 4 Patienten hatten eine
dauerhafte Irritationen im Bereich eines
Arthroskopieportals, ein Patient persistierende lokale Druckschmerzen und
einmal erfolgte eine erneute Operation
aufgrund einer Synovialzyste.
Ausblick
Für komplexe Sprunggelenkfrakturen
existieren bisher keine prospektivrandomisierten Studien, obwohl mehrfach nachgewiesen werden konnte, dass
das Risiko für intraartikuläre Begleitverletzungen mit der Komplexität der
Fraktur zunimmt [25, 28]. Es liegt also
nahe, dass bei komplexeren Frakturen
Author's personal copy
Abb. 4 9 a und b Postoperative Röntgenkontrolle
nach Versorgung des
lateralen Malleolus mit 2
Zugschrauben und winkelstabiler Plattenosteosynthese sowie Versorgung
des posterioren Malleolus
mit 3 Zugschrauben. c CTKontrolle nach arthroskopisch assistierter
Frakturversorgung. In der
sagittalen Schicht zeigt
sich eine anatomische Reposition des großen Hinterkantenfragments
sorgung bei komplexen Frakturen vergleicht (ClinicalTrials.gov Identifier:
NCT02449096). Das Ziel für die Zukunft sollte es sein, die Frakturtypen
zu identifizieren, die von einer arthroskopisch assistierten Frakturversorgung
profitieren.
Fallbeispiel
Abb. 5 8 Die Patientin auf dem Gipfel des
2522 m hohen Bobotov Kuk 2 Jahre nach
der Operation. Dies ist der höchste Berg des
Durmitormassivs in Montenegro. (Mit freundl.
Genehmigung des Autors)
die Durchführung einer Arthroskopie
im Rahmen der Frakturversorgung
einen noch positiveren Effekt auf das Behandlungsergebnis hat.
»
Mit höherer
Frakturkomplexität steigt
das Risiko für intraartikuläre
Begleitverletzungen
Aus diesem Grunde führen wir aktuell
eine prospektiv-randomisierte Studie
durch, die die Ergebnisse der arthroskopisch assistierten Frakturversorgung
mit der konventionellen Frakturver-
Eine 47-jährige Frau zog sich im Rahmen
eines Sturzes eine Fraktur AO 44 B3.1 zu. In
der konventionellen Röntgenbildgebung
zeigten sich eine mehrfragmentäre distale
Fibulafraktur auf Höhe der Syndesmose,
ein großes posteriores Malleolusfragment
sowie eine Subluxationsstellung mit
erweitertem medialen Gelenkspalt
(. Abb. 1a, b). In der präoperativ angefertigten Computertomographie ergab
sich in lediglich einer Schicht ein Hinweis
für freie Gelenkkörper (. Abb. 1c, d). Aufgrund des Frakturtyps und des Hinweises
auf intraartikuläre Begleitverletzungen
wurde die Indikation zur arthroskopisch
assistierten Frakturversorgung gestellt.
In der Arthroskopie zeigte sich ein ausgedehnter Knorpelschaden (Grad IV
nach ICRS-Klassifikation) fast der
gesamten Facies malleolaris medialis des
Talus mit multiplen freien Knorpelfragmenten (. Abb. 2a). Nach vollständiger
Entfernung der freien Gelenkkörper
(. Abb. 2b) erfolgte eine Chrondroplastik
zur Resektion der instabilen
Knorpelränder mit anschließender
Mikrofrakturierung ( . Abb. 2c). Im
Anschluss an die Reposition und
Stabilisierung des posterioren Frag-
ments mithilfe der Zugschraubenosteosynthese über einen posterolateralen Zugang erfolgte neben der intraoperativen
Bildwandlerkontrolle (. Abb. 3a) eine
arthroskopische Kontrolle des Repositionsergebnisses (. Abb. 3b). Die
postoperative Röntgen- (. Abb. 4a, b)
und CT-Kontrollen (. Abb. 4c) zeigten
eine anatomische Reposition der Fraktur.
Der laterale Malleolus wurde mit 2 Zugschrauben und winkelstabiler Plattenosteosynthese, der posteriore Malleolus
mit 3 Zugschrauben versorgt. In der
2-Jahres-Kontrolle wies die Patienten mit
einem AOFAS-Score von 100 Punkten
sowie einem Olerud-und-MolanderScore von 100 Punkten ein exzellentes
postoperatives Ergebnis auf. Es bestehen
keine Einschränkungen und die Patientin
ist wieder auf ihrem Ausgangsniveau
sportlich aktiv (. Abb. 5a).
Fazit für die Praxis
55Sprunggelenkfrakturen gehören aufgrund ihrer Häufigkeit zur täglich unfallchirurgischen Routine.
55Nach wie vor stellt die Versorgung
solcher Frakturen eine große Herausforderung dar, was an den schlechten
Langzeitergebnissen sichtbar wird.
55Ursächlich für diese schlechten Langzeitergebnisse sind sehr wahrscheinlich die intraartikulären Begleitverletzungen.
55Chondrale Verletzungen treten in ca.
64 % aller Fälle auf.
Der Unfallchirurg 2 · 2016 | 97
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Leitthema
55Je komplexer die Sprunggelenkfraktur, umso häufiger und schwerer
sind die Gelenkbinnenschäden.
55Es ist schwierig, diese zum Zeitpunkt
der Versorgung zu erkennen. Weder
die konventionelle Röntgen- noch
die CT-Bildgebung ermöglicht die
Diagnose dieser prognoserelevanten
Weichteilverletzungen.
55Die Arthroskopie im Rahmen der
Frakturversorgung erlaubt die
Kontrolle der Reposition sowie die
exakte Diagnose und sofortige Behandlung der intraartikulären
Pathologien.
55Die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung führt nicht zu erhöhten
Komplikationsraten.
55Es ist sehr wahrscheinlich, dass die
arthroskopisch assistierte Frakturversorgung die Ergebnisse verbessert.
55Es müssen jene Frakturtypen identifiziert werden, die besonders von der
arthroskopisch assistierten Frakturversorgung profitieren.
Korrespondenzadresse
PD Dr. H. Polzer
Klinik für Allgemeine,
Unfall- und
Wiederherstellungschirurgie,
Klinikum der LudwigMaximilians-Universität
Nußbaumstr. 20,
80336 München
Hans.Polzer@
med.uni-muenchen.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. M. Braunstein, S.F. Baumbach,
W. Böcker, W. Mutschler und H. Polzer geben an, dass
kein Interessenkonflikt besteht.
Die Patientin, die über das Bildmaterial innerhalb
des Manuskripts zu identifizieren ist, hat hierzu ihre
schriftliche Einwilligung gegeben. Der Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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