Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung am oberen Sprunggelenk M. Braunstein, S. F. Baumbach, W. Böcker, W. Mutschler & H. Polzer Der Unfallchirurg Organ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Organ der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie ISSN 0177-5537 Volume 119 Number 2 Unfallchirurg (2016) 119:92-99 DOI 10.1007/s00113-015-0134-4 1 23 Your article is protected by copyright and all rights are held exclusively by SpringerVerlag Berlin Heidelberg. This e-offprint is for personal use only and shall not be selfarchived in electronic repositories. If you wish to self-archive your article, please use the accepted manuscript version for posting on your own website. 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Ziele der operativen Versorgung sind die anatomische Reposition und die Wiederherstellung einer stabilen Gelenkführung. Selbst wenn dies gelingt, sind die Langzeitergebnisse häufig unbefriedigend. Verantwortlich dafür sind vermutlich die intraartikulären Begleitverletzungen, die durch die Standardversorgung mit offener Reposition und interner Fixation (ORIF) nicht identifiziert und adressiert werden. Eine zuverlässige Möglichkeit, diese Verletzungen zu diagnostizieren und zum Zeitpunkt der Frakturversorgung auch zu behandeln, besteht in der arthroskopisch unterstützten Frakturversorgung (AORIF). Der Einsatz der Arthroskopie bei der Frakturversorgung des OSG gehört in den allermeisten Kliniken nicht zum Versorgungsalltag [1, 2]. Im Gegenteil, in einer aktuellen amerikanischen Datenbankanalyse des United Healthcare Orthopedic Datasets wurden zwischen 2007 und 2011 insgesamt 32.307 Patienten identifiziert, deren Sprunggelenkfrakturen mithilfe der ORIF versorgt wurden. In weniger als 1% der Fälle erfolgte eine arthroskopisch assistierte Versorgung. Ergebnisse nach OSG-Fraktur Sprunggelenkfrakturen zählen mit einer Inzidenz von bis zu 184/100.000 Personen/ 92 | Der Unfallchirurg 2 · 2016 Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität, München, Deutschland Jahr zu den häufigsten Frakturen des Erwachsenen [3]. Nach wie vor stellt die Versorgung dieser häufigen Verletzung aber eine große Herausforderung dar. Sichtbar wird dies nicht im kurzzeitigen postoperativen Verlauf, sondern v. a. anhand der schlechten Langzeitergebnisse [4]. » Die anatomische Reposition ist Grundvoraussetzung für ein gutes Operationsergebnis Selbst bei vergleichsweise einfachen, isolierten Fibulafrakturen berichten Winters et al. [5] schon nach einem Jahr über mäßige bis schlechte Ergebnisse in über 20 % der Fälle. In der Arbeit von Day et al. [6] wiesen Patienten mit Bimalleolarfrakturen nach 10 Jahren nur in 52 % gute bis sehr gute Ergebnisse auf. Bei einem Drittel der Patienten zeigten sich klinische Zeichen einer posttraumatischen Arthrose, radiologisch sogar bei bis zu 76 %. Vergleichbare Ergebnisse zeigte auch die Studie von Hong et al. [7] bei Patienten mit bi- oder trimalleolaren Frakturen. Fünfzig Prozent der Patienten litten bereits nach 2 Jahren unter erheblichen Schmerzen und einer posttraumatischen Arthrofibrose, 18 % waren aufgrund der Verletzung nicht sportfähig. Weitere Risikofaktoren für ein schlechtes Operationsergebnis sind neben der Komplexität der Fraktur [4, 8] die Größe des posterioren Malleolusfragments [9], die Beteiligung des medialen Malleolus [10], eine Syndesmosenverletzung [11] sowie ein unzureichendes Repositionsergebnis [12, 13]. Damit ist die Grundvoraussetzung für ein gutes Operations- ergebnis die anatomische Reposition [12]. Dies ist gleichzeitig der einzig beeinflussbare Risikofaktor. Allerdings kann auch die optimale knöcherne Rekonstruktion unbefriedigende Ergebnisse nicht verhindern [14]. Dieses Wissen legt den Schluss nahe, dass intraartikuläre Begleitverletzungen wie Kapsel- und Bandzerreißungen sowie chondrale und osteochondrale Schäden mitverantwortlich für die schlechten subjektiven und objektiven Ergebnisse sind. Diagnostik Die Schwierigkeit liegt darin, intra artikuläre Begleitverletzungen präoperativ zu erkennen. In den meisten Fällen werden lediglich konventionelle Röntgenaufnahmen durchgeführt. Allerdings ist die Röntgendiagnostik in vielen Fällen nicht ausreichend. So konnten z. B. Black et al. [15] zeigen, dass die operative Strategie zur Versorgung von OSG-Frakturen in 24 % der Fälle basierend auf einer zusätzlichen CT-Bildgebung relevant geändert wurde. Dies betraf die Lagerung, die Wahl des Zugangs und die osteosynthetische Versorgung. Besonders häufig änderte sich das Vorgehen bei Verletzungen des medialen (21 %) und des posterioren Malleolus (15 %). Darüber hinaus führten dislozierte (dislozierte Frakturen 31 % vs. nichtdislozierte Frakturen 20 %) oder komplexe Frakturen (Trimalleolar- 29 % vs. Unimalleolarfrakturen 10 %) besonders häufig zu relevanten Änderungen des operativen Vorgehens. Die Computertomographie ist daher, insbesondere bei Author's personal copy Tab. 1 Übersicht der Studien zur arthroskopisch assistierten Frakturversorgung von Sprunggelenkfrakturen Autoren mit Erscheinungsjahr (Patientenzahl) Swart et al. 2014 (12) Stufkens et al. 2010 (109) Frakturklassifikation (Anzahl) Bandverletzung Bimalleolarfraktur (6) Trimalleolarfraktur (6) Weber A (16) Weber B (72) Weber C (19) KA KA Leontaritis et al. 2009 (84) SER (52) PER (31) SAD (1) KA Aktas et al. 2008 (86) KA Isolierte Fibulafraktur (34) Bimalleolarfraktur (21) Trimalleolarfraktur (31) SER (22) PAB (50) Syndesmose 80 % Ono et al. 2004 (105) SER (58) PER (17) SAD (15) PAB (15) Syndesmose 49 % Deltaband 5 % Loren et al. 2002 (48) SER (24) PER (10) SAD (5) PAB (4) Thordarson et al. 2001 AORIF (9), ORIF (10) SER (16) PER (3) Deltaband 40 % TFLA 4 % Syndesmose 46 % Deltaband 33 % Hintermann et al. 2000 (288) Weber A (14) Weber B (198) Weber C (76) Takao et al. 2004 AORIF (41), ORIF (31) Deltaband 84 % TFLA 76 % Syndesmose 92 % Knorpelschaden und Lokalisation Freie Ge- ArthroFollow-up Ergebnisse lenkkörper skopische (Monate) Behandlung 42 % (5/12), davon 8 % Mikrofraktu- KA KA Talus 40 % rierung Tibia 80 % MM 20 % 81 % (88/109), KA Débridement 155 AOFAS 88,9 davon Talus 81 % Tibia 43 % MM 48 % LM 48 % 73 % (61/84), 15 % KA KA KA davon Talus 83 % Tibia 8 % MM/LM 16 % 28 % (24/86), KA Mikrofraktu- 34 AOFAS 95,6 davon rierung Talus 100 % 73 % (30/41), davon Talus 100 % 20 % (21/105), davon Talus 29 % Tibia 24 % MM 14 % LM 33 % 63 % (30/48), davon Talus 63 % Tibia 17 % 40 Prospektiv Prospektiv Retrospektiv Retrospektiv KA Mikrofrakturierung KA Débridement 46 KA Prospektivrandomisiert Prospektiv 27 % Débridement KA KA Prospektiv 89 % (8/9) 11 % Débridement 21 79 % (228/288), davon Talus 88 % Tibia 58 % MM 52 % LM 51 % KA KA AORIF: MODEMS ↑ SF-36 ↔ KA Prospektivrandomisiert Prospektiv KA AORIF: AOFAS ↑ Studiendesign AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AORIF „arthroscopically assisted open reduction internal fixation“, KA keine Angabe, LM lateraler Malleolus, MM medialer Malleolus, MODEMS Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management Systems, ORIF „open reduction internal fixation“, PAB „pronation-abduction“, PER „pronation-external rotation“, SAD „supination-adduction“, SER „supination-external rotation“, SF-36 „short form 36“, TFLA Lig. talofibulare anterius. Bi- und Trimalleolarfrakturen, essenziell für das Verständnis der Fraktur und somit für die Operationsplanung. Allerdings können auch im CT nur osteochondrale Verletzungen dargestellt werden. Konsequenterweise wäre eine MRTBildgebung der nächste diagnostische Schritt, denn nur so können Verletzungen von Bandstrukturen, Kapsel, Sehnen sowie Knorpel bildgebend diagnostiziert werden [16]. Allerdings werden nicht alle chondralen Läsionen des OSG mithilfe der MRT erkannt. Während Verhagen et al. [17] sowie Mintz et al. [18] eine Sensitivität von ca. 95 % angeben, berichten andere Autoren über eine Sensitivität von lediglich 62− 65 % [19, 20]. Darüber hinaus wird das Ausmaß des Knorpelschadens aufgrund des begleitenden Knochenödems häufig falsch eingeschätzt. Bei Vorliegen einer Fraktur ist die Aussagekraft vermutlich zusätzlich eingeschränkt. Auch die Verfügbarkeit des MRT für die routinemäßige präoperative Bildgebung bei Sprunggelenkfrakturen ist nicht gegeben. Der Unfallchirurg 2 · 2016 | 93 Author's personal copy Zusammenfassung · Abstract Unfallchirurg 2016 · 119:92–98 DOI 10.1007/s00113-015-0134-4 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016 M. Braunstein · S.F. Baumbach · W. Böcker · W. Mutschler · H. Polzer Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung am oberen Sprunggelenk Zusammenfassung Sprunggelenkfrakturen zählen mit einer Inzidenz von 0,1 − 0,2 % pro Jahr zu den häufigsten Frakturen des Erwachsenen. Die operative Behandlung mit offener Reposition und interner Fixation (ORIF) ist die Standardversorgung für dislozierte oder instabilen Frakturen. Das Ziel der operativen Behandlung besteht in der anatomischen Reposition und Wiederherstellung einer stabilen Gelenkführung. Allerdings führt auch eine optimale Reposition nicht zwangsläufig zu zufriedenstellenden Ergebnissen. Eine Vielzahl an Studien belegt, dass insbesondere die Langzeitergebnisse nach operativer Frakturversorgung häufig unbefriedigend sind. Dies äußert sich in persistierenden Beschwerden wie anhaltenden Schmerzen, Schwellung oder Steifheit. Die Ursache hierfür liegt sehr wahrscheinlich in den begleitenden intraartikulären Verletzungen. Anhand aktueller Studien wird die Rate an frakturassoziierten osteochondralen Läsionen mit ca. 64 % angegeben. Die Schwierigkeit liegt darin, solche Verletzungen präoperativ zu erkennen. Weder durch die klinische Untersuchung noch mit konventionellen Röntgenaufnahmen oder mit der CT-Bildgebung lassen sich diese Verletzungen zuverlässig diagnostizieren. Aus diesem Grund rückt die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung (AORIF) zunehmend in den Fokus. Die Arthroskopie ermöglicht im Rahmen der Frakturversorgung sowohl die Kontrolle der Reposition als auch die Beurteilung und Therapie intraartikulärer Pathologien. So können beispielsweise ein- geschlagene Bandanteile und freie Gelenkkörper entfernt, instabiler Knorpel débridiert und chondrale Defekte mikrofrakturiert werden. Es gibt keine Hinweise, dass die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung die postoperative Komplikationsrate erhöht. Auf der anderen Seite konnte aber auch der positive Effekt der Arthroskopie bisher nicht eindeutig nachgewiesen werden. Dennoch gibt es deutliche Hinweise, dass die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung – insbesondere bei komplexen Frakturen – sinnvoll ist. Schlüsselwörter Sprunggelenkfraktur · OSG · Arthroskopie · Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung · Knorpelschaden Arthroscopically assisted treatment of ankle fractures Abstract Acute ankle fractures are one of the most common fractures in adults with an incidence of 0.1–0.2 % per year. Operative treatment by open reduction and internal fixation (ORIF) is the standard method of treatment for unstable or dislocated fractures. The main goal of the operation is the anatomical realignment of the joint and restoration of ankle stability; nevertheless, anatomical reduction does not automatically lead to favorable clinical results. According to several studies the mid-term and in particular the long-term outcome following operative treatment is often poor with residual symptoms including chronic pain, stiffness, recurrent swelling and ankle instability. There is growing evidence Arthroskopisch assistierte Frakturversorgung am Sprunggelenk Im Unterschied zu den bildgebenden Verfahren erlaubt die Arthroskopie eine exakte Diagnose der intraartikulären Be gleitverletzungen. Erst durch arthroskopische Studien konnte gezeigt werden, wie häufig intraartikuläre Verletzungen bei Sprunggelenkfrakturen sind. Die Angaben bzgl. der Häufigkeit von Knorpelverletzungen variieren dabei zwischen 20 und 89 % [21, 22]. Ein aktuelles systematisches Review zur AORIF am 94 | Der Unfallchirurg 2 · 2016 that this poor outcome might be related to occult intra-articular injuries involving cartilage and soft tissues. In recent studies the frequency of fracture-related osteochondral lesions was reported to be approximately 64 %. By physical examination, standard radiography or even computed tomography (CT), these intra-articular pathologies cannot be reliably diagnosed; therefore, many authors emphasize the value of ankle arthroscopy in acute fracture treatment as it has become a safe and effective diagnostic and therapeutic procedure. Arthroscopically assisted open reduction and internal fixation (AORIF) allows control of the reduction as well examination of all intra-articular structures. If necessary, Sprunggelenk identifizierte bei 495 von 782 Patienten (63,3 %) chondrale Verletzungen [23]. Hierbei machten talare Läsionen mit 52,4 % den Hauptteil aus. Stufkens et al. [14] konnten in ihrer Arbeit nachweisen, dass das Vorliegen eines traumatischen Knorpelschadens im Rahmen einer OSG-Fraktur ein unabhängiger Prädiktor für die Entstehung einer Arthrose ist. Zusätzlich korrelierten sie die Lokalisation des Knorpelschadens mit dem postoperativen Outcome. Insbesondere Knorpelläsion im Bereich des anterioren und lateralen Talus sowie des medialen Malleolus zeigten signifikant intra-articular pathologies can be addressed by removing ruptured ligaments and loose bodies, performing chondroplasty or microfracturing. So far there is no evidence that supplementary ankle arthroscopy increases the complication rate. On the other hand, the positive effect of AORIF has also not been clearly documented; nevertheless, there are clear indications that arthroscopically assisted fracture treatment is beneficial, especially in complex fractures. Keywords Ankle fracture · Arthroscopy · Arthroscopically assisted fracture treatment · Chondral lesion · Microfracturing schlechtere klinische und radiologische Ergebnisse. » Mit der Arthroskopie ist eine exakte Diagnose intraartikulärer Begleitverletzungen möglich Darüber hinaus bietet die Arthroskopie zum Zeitpunkt der Primärversorgung die Möglichkeit, neben der exakten Diagnose die Verletzung unmittelbar zu behandeln. Allerdings sind uns nur wenige Studien bekannt, die neben der Häufigkeit intraartikulärer Verletzungen Author's personal copy Abb. 1 8 a und b Röntgenbildgebung der Fraktur AO 44 B3.1 mit mehrfragmentärer distaler Fibulafraktur auf Höhe der Syndesmose, großem Fragment des posterioren Malleolus sowie Subluxationsstellung mit erweitertem medialem Gelenkspalt. c und d Lediglich in dieser einen koronaren CTSchicht zeigt sich der Hinweis auf einen freien Gelenkkörper. In der sagittalen Schicht lässt sich die Größe des Tibiahinterkantenfragments abschätzen auch angeben, wie oft und welche Art der Behandlung durchgeführt wurde. Außerdem ist bisher unklar, inwieweit die Behandlung dieser Verletzungen, z. B. die Resektion eingeschlagener Kapselund Bandanteile, die Entfernung freier Gelenkkörper oder die Chondroplastik bzw. Mikrofrakturierung traumatischer Knorpelverletzungen, das Behandlungsergebnis beeinflusst. Literaturübersicht zur AORIF am Sprunggelenk Insgesamt sind zur arthroskopisch unterstützten Frakturversorgung 9 Arbeiten verfügbar. Davon sind 2 Studien prospektiv-randomisiert, 5 prospektiv und 2 retrospektiv. Eine Übersicht der identifizierten Studien ist in . Tab. 1 dargestellt. Im Folgenden werden die einzelnen Studien vorgestellt und diskutiert. Swart et al. [24] führten bei 12 Patienten mit Bi- oder Trimalleolarfrakturen eine arthroskopisch unterstützte Frakturversorgung durch. Hauptaugenmerk wurde auf die arthroskopische Kontrolle der Reposition des medialen Malleolus gelegt. Sie konnten zeigen, dass 25 % der Patienten eine unzureichende Reposition aufwiesen, die ohne Arthroskopie nicht identifiziert worden wäre. Zusätzlich zeigten sich in 5 Fällen relevante Knorpelverletzungen. Allerdings kann aufgrund dieser Studie keine Aussage über die postoperative Funktion gemacht werden, da keine subjektiven oder funktionellen Ergebnisse berichtet werden. Außerdem handelt es sich um ein sehr kleines Kollektiv. Stufkens et al. [14] schlossen insgesamt 105 Patienten mit isolierter distaler Fibulafraktur in ihre Studie ein und fanden in 81 % der Fälle chondrale Verletzungen. Diese Arbeit überblickt mit fast 13 Jahren den längsten Nachbeobachtungszeitraum. Neununddreißig Prozent der Patienten entwickelten klinische und 43 % radiologische Zeichen einer OSG-Arthrose. Darüber hinaus konnte eine Korrelation zwischen der Lokalisation des Knorpelschadens und dem postoperativen Ergebnis hergestellt werden. Knorpelverletzungen des lateralen und anterioren Talus sowie des medialen Malleolus beeinflussen das postoperative Ergebnis negativ. Leontaritis et al. [25] untersuchten in ihrer Studie 84 Patienten und fanden in 73 % der Fälle chondrale Begleitverletzungen. Häufigkeit und Schwere der intraartikulären Verletzung waren umso größer, je komplexer die Fraktur war. Das Risiko für mindestens 2 Knorpelläsionen war bei Supination-externalrotation(SER)- und Pronation-externalrotation(PER)-Typ-IV-Verletzungen (Lauge-Hansen) im Vergleich zu Typ-IVerletzungen um das 10fache erhöht. Einschränkend erfolgte keine Korrelation der arthroskopischen Befunde mit klinischen oder radiologischen Ergebnissen. Aktas et al. [26] dokumentierten einen talaren Knorpelschaden bei 24 von 86 Patienten (28 %). Erstaunlicherweise bestand im Unterschied zu allen anderen Studien keine Korrelation zwischen der Schwere der Verletzung und dem Vorliegen eines Knorpelschadens. Am häufigsten fanden die Autoren Knorpelverletzungen bei isolierten distalen Fibulafrakturen (Unimalleolarfrakturen 70 %, Der Unfallchirurg 2 · 2016 | 95 Author's personal copy Leitthema Abb. 2 9 a Knorpelschaden 4. Grades mit Beteiligung der gesamten Facies malleolaris medialis mit multiplen freien Gelenkkörpern. b Entfernung der freien Gelenkkörper. c Nach Durchführung einer Chondroplastik und Resektion der instabilen Knorpelränder erfolgt die Mikrofrakturierung Abb. 3 8 a Intraoperative Bildwandlerkontrolle nach Reposition und Stabilisierung des posterioren Fragments mithilfe der Zugschraubenosteosynthese. b Arthroskopische Kontrolle der Reposition nach Osteosynthese des Tibiahinterkantenfragments Bimalleolarfrakturen 15 %, Trimalleolarfrakturen 40 %). Der mittlere AOFASScore (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) nach 34 Monaten lag bei 95,6 Punkten. Ono et al. [21] beschrieben in ihrem Kollektiv von 105 Patienten bei 20 % einen traumatischen Knorpelschaden. Mehr als die Hälfte der Patienten erlitt eine ligamentäre Verletzung, wobei in 76 % die ventrale Syndesmose betroffen war. Zusätzlich geben die Autoren auch die arthroskopisch durchgeführte Therapie an (Débridement 62 %, Entfernung freier Gelenkkörper 38 %). Allerdings wurden die postoperativen Ergebnisse nach 42 Monaten nicht mithilfe objektiver Scores erhoben. Loren et al. [27] fanden bei der Analyse von 48 Patienten in 63 % der Fälle chondrale Läsionen. Es zeigten sich mehr talare als tibiale Knorpelschäden (37 vs. 63 %). Eine Verletzung der ventralen Syndesmose steigerte das Risiko für eine Knorpelverletzung im Bereich des Talus. Die Klassifikation erfolgte sowohl nach Lauge-Hansen als auch nach DanisWeber. Für jeden einzelnen Frakturtyp 96 | Der Unfallchirurg 2 · 2016 wurden die Lokalisationen der Knorpelverletzungen detailliert aufgeführt. Die intraartikulären Pathologien wurden allerdings auch in dieser Arbeit nicht mit dem postoperativen Outcome korreliert. Hintermann et al. [28] untersuchten mit 288 prospektiv erfassten Patienten das größte Kollektiv der hier vorgestellten Arbeiten. Obwohl ausschließlich isolierte Fibulafrakturen und damit vergleichsweise einfache OSG-Frakturen eingeschlossen wurden, fanden die Autoren in 79 % der Fälle chondrale Begleitverletzungen. Zudem zeigten sie eine Zunahme der Häufigkeit und Schwere der Knorpelverletzung mit der Komplexität der Fraktur. Bis heute existieren lediglich 2 prospektiv-randomisierte Studien, welche die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung mit der Standardversorgung mit ORIF vergleichen [22, 29]. Beide Studien schlossen allerdings nur isolierte distale Fibulafrakturen auf Höhe der Syndesmose ein (AO 44 B1). Diese Frakturen sind die einfachsten Sprunggelenkfrakturen, die regelhaft operativ versorgt werden. Selbst bei diesen zeigte sich eine Inzidenz von 73 bzw. 88 % an chondralen Läsionen. Thordarson et al. [22] zeigten zwar bessere Ergebnisse für die Arthroskopiegruppe, allerdings waren diese nicht signifikant. Dies liegt am ehesten an der sehr geringen Patientenanzahl (9 vs. 10) sowie dem kurzen Follow-up von nur 21 Monaten. Takao et al. [29] untersuchten insgesamt 72 Patienten mit einem Follow-up von über 3 Jahren und konnten einen signifikant besseren AOFAS-Score für die Arthroskopiegruppe nachweisen. Allerdings betrug der Unterschied des AOFAS-Wertes lediglich 3,4 Punkte (Mittelwert: AORIF 91,0 vs. ORIF 87,6). In der AORIFGruppe gab es keine Komplikationen, in der ORIF-Gruppe kam es zu 2 oberflächlichen Wundinfektionen. Lediglich Takao et al. [29] und Hintermann et al. [28] berichten in ihren Studien über postoperative Komplikationen. Während in der Studie von Takao et al. keine Komplikationen in der AORIFGruppe auftraten, kam es bei Hintermann et al. bei 18 von 288 Patienten zu einer Minorkomplikation. In 13 Fällen handelte es sich dabei um eine vorübergehende Irritation des N. peroneus superficialis. Nur 4 Patienten hatten eine dauerhafte Irritationen im Bereich eines Arthroskopieportals, ein Patient persistierende lokale Druckschmerzen und einmal erfolgte eine erneute Operation aufgrund einer Synovialzyste. Ausblick Für komplexe Sprunggelenkfrakturen existieren bisher keine prospektivrandomisierten Studien, obwohl mehrfach nachgewiesen werden konnte, dass das Risiko für intraartikuläre Begleitverletzungen mit der Komplexität der Fraktur zunimmt [25, 28]. Es liegt also nahe, dass bei komplexeren Frakturen Author's personal copy Abb. 4 9 a und b Postoperative Röntgenkontrolle nach Versorgung des lateralen Malleolus mit 2 Zugschrauben und winkelstabiler Plattenosteosynthese sowie Versorgung des posterioren Malleolus mit 3 Zugschrauben. c CTKontrolle nach arthroskopisch assistierter Frakturversorgung. In der sagittalen Schicht zeigt sich eine anatomische Reposition des großen Hinterkantenfragments sorgung bei komplexen Frakturen vergleicht (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02449096). Das Ziel für die Zukunft sollte es sein, die Frakturtypen zu identifizieren, die von einer arthroskopisch assistierten Frakturversorgung profitieren. Fallbeispiel Abb. 5 8 Die Patientin auf dem Gipfel des 2522 m hohen Bobotov Kuk 2 Jahre nach der Operation. Dies ist der höchste Berg des Durmitormassivs in Montenegro. (Mit freundl. Genehmigung des Autors) die Durchführung einer Arthroskopie im Rahmen der Frakturversorgung einen noch positiveren Effekt auf das Behandlungsergebnis hat. » Mit höherer Frakturkomplexität steigt das Risiko für intraartikuläre Begleitverletzungen Aus diesem Grunde führen wir aktuell eine prospektiv-randomisierte Studie durch, die die Ergebnisse der arthroskopisch assistierten Frakturversorgung mit der konventionellen Frakturver- Eine 47-jährige Frau zog sich im Rahmen eines Sturzes eine Fraktur AO 44 B3.1 zu. In der konventionellen Röntgenbildgebung zeigten sich eine mehrfragmentäre distale Fibulafraktur auf Höhe der Syndesmose, ein großes posteriores Malleolusfragment sowie eine Subluxationsstellung mit erweitertem medialen Gelenkspalt (. Abb. 1a, b). In der präoperativ angefertigten Computertomographie ergab sich in lediglich einer Schicht ein Hinweis für freie Gelenkkörper (. Abb. 1c, d). Aufgrund des Frakturtyps und des Hinweises auf intraartikuläre Begleitverletzungen wurde die Indikation zur arthroskopisch assistierten Frakturversorgung gestellt. In der Arthroskopie zeigte sich ein ausgedehnter Knorpelschaden (Grad IV nach ICRS-Klassifikation) fast der gesamten Facies malleolaris medialis des Talus mit multiplen freien Knorpelfragmenten (. Abb. 2a). Nach vollständiger Entfernung der freien Gelenkkörper (. Abb. 2b) erfolgte eine Chrondroplastik zur Resektion der instabilen Knorpelränder mit anschließender Mikrofrakturierung ( . Abb. 2c). Im Anschluss an die Reposition und Stabilisierung des posterioren Frag- ments mithilfe der Zugschraubenosteosynthese über einen posterolateralen Zugang erfolgte neben der intraoperativen Bildwandlerkontrolle (. Abb. 3a) eine arthroskopische Kontrolle des Repositionsergebnisses (. Abb. 3b). Die postoperative Röntgen- (. Abb. 4a, b) und CT-Kontrollen (. Abb. 4c) zeigten eine anatomische Reposition der Fraktur. Der laterale Malleolus wurde mit 2 Zugschrauben und winkelstabiler Plattenosteosynthese, der posteriore Malleolus mit 3 Zugschrauben versorgt. In der 2-Jahres-Kontrolle wies die Patienten mit einem AOFAS-Score von 100 Punkten sowie einem Olerud-und-MolanderScore von 100 Punkten ein exzellentes postoperatives Ergebnis auf. Es bestehen keine Einschränkungen und die Patientin ist wieder auf ihrem Ausgangsniveau sportlich aktiv (. Abb. 5a). Fazit für die Praxis 55Sprunggelenkfrakturen gehören aufgrund ihrer Häufigkeit zur täglich unfallchirurgischen Routine. 55Nach wie vor stellt die Versorgung solcher Frakturen eine große Herausforderung dar, was an den schlechten Langzeitergebnissen sichtbar wird. 55Ursächlich für diese schlechten Langzeitergebnisse sind sehr wahrscheinlich die intraartikulären Begleitverletzungen. 55Chondrale Verletzungen treten in ca. 64 % aller Fälle auf. Der Unfallchirurg 2 · 2016 | 97 Author's personal copy Leitthema 55Je komplexer die Sprunggelenkfraktur, umso häufiger und schwerer sind die Gelenkbinnenschäden. 55Es ist schwierig, diese zum Zeitpunkt der Versorgung zu erkennen. Weder die konventionelle Röntgen- noch die CT-Bildgebung ermöglicht die Diagnose dieser prognoserelevanten Weichteilverletzungen. 55Die Arthroskopie im Rahmen der Frakturversorgung erlaubt die Kontrolle der Reposition sowie die exakte Diagnose und sofortige Behandlung der intraartikulären Pathologien. 55Die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung führt nicht zu erhöhten Komplikationsraten. 55Es ist sehr wahrscheinlich, dass die arthroskopisch assistierte Frakturversorgung die Ergebnisse verbessert. 55Es müssen jene Frakturtypen identifiziert werden, die besonders von der arthroskopisch assistierten Frakturversorgung profitieren. Korrespondenzadresse PD Dr. H. Polzer Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der LudwigMaximilians-Universität Nußbaumstr. 20, 80336 München Hans.Polzer@ med.uni-muenchen.de Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Braunstein, S.F. Baumbach, W. Böcker, W. Mutschler und H. Polzer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Die Patientin, die über das Bildmaterial innerhalb des Manuskripts zu identifizieren ist, hat hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Der Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Schoepp C, Rixen D (2013) [Arthroscopy-guided fracture management. Ankle joint and calcaneus]. Unfallchirurg 116:318–325. doi:10.1007/s00113012-2347-0 2. Ackermann J, Fraser EJ, Murawski CD et al (2015) Trends of concurrent ankle arthroscopy at the time of operative treatment of ankle fracture: a National Database Review. Foot Ankle Spec. doi:10.1177/1938640015599034 98 | Der Unfallchirurg 2 · 2016 3. 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