„Ausbestrahlt“ – gibt`s das noch im Zeitalter der Hochpräzisions

„Ausbestrahlt“ – gibt‘s das noch im Zeitalter
der Hochpräzisions-Radiotherapie?
Frank Zimmermann
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Universitätsspital Basel
Petersgraben 4
CH – 4031 Basel
www.radioonkologiebasel.ch; [email protected]
Situationen nach früherer Strahlentherapie
Hirnfiliae:
Kopf-Hals-Tumoren:
Lungenkarzinom:
Mammakarzinom:
Knochenfiliae:
Rektumkarzinom:
Progression nach
Ganzhirnbestrahlung
Lokoregionäre Rezidive
hiläre /mediastinale
Rezidive
Thoraxwandrezidive nach
Ablatio
erneute Schmerzen
symptomatisches pelvines
Rezidiv
Hirnfiliae
Progression nach
- Ganzhirnbestrahlung bis zu 80 %
- Radiochirurgie bis zu 90 % (diffus)
Behandlungskonzepte
• Ganzhirnbestrahlung
– Nach Operation eines Rezidives
– Nach stereotaktischer Strahlentherapie
– Nach Ganzhirnbestrahlung
• Stereotaktische Strahlentherapie
– Nach Operation eines Rezidives
– Nach stereotaktischer Strahlentherapie
– Nach Ganzhirnbestrahlung
Verlauf nach Ganzhirnbestrahlung
Remission der Filiae – aber Rezidive > 20 % in 1 Jahr
Bei solitären rezidivierten Metastasen
Stereotaktische Strahlentherapie
mit
1 x 18-20 Gy oder
5 x 5 Gy
Gute Verträglichkeit
Bei diffusen rezidivierten Metastasen
Hohe Rate an Demenz
Bei kurzer, durch die Filiae
bedrohter Lebenserwartung
Kopf-Hals-Tumoren
Lokoregionäre Rezidive in über 50 %
Stereotaktische bildgeführte Strahlentherapie
Fixation mit
- Maske
Navigation mit
- Rahmen
- CT-Aufnahmen
Beispiel: Nasopharynx
Med. FU 20,3 Monate; 5,7 (0,8-24,7) ml
Pat., nach RCT
Dosis
34 < 6 Monate
3 x 6 Gy
56 > 6 Monate
6 x 8 Gy
Wu et al. IJROBP 2007
Beispiel: Nasopharynx
Pat., nach RCT
34 < 6 Monate
56 > 6 Monate
Dosis
3 x 6 Gy
6 x 8 Gy
CR
66 %
63 %
3-JPFS
72,3 %
42,9 %
3-JLRÜL
89,4 %
75,1 %
17 Pat. Komplikationen: 6 Mukosanekrose, 2 tödliche Blutungen;
9 Hirnnekrosen, 0 tödlich
Wu et al. IJROBP 2007
Beispiel: Kopf-Hals-Tumoren
Pat.: 18 bzw. 14; med. FU 30,4 vs. 25,6 für leb.
RT: nur GTV; 28 x 1,8 Gy vs. 6 x 6 Gy;
CTx: Cetuximab 400/250 mg/m2
Balermpas et al. IJROBP 2012; Comet et al. IJROBP 2012
Beispiel: Kopf-Hals-Tumoren
PFS 7,3 vs. 8,8 Monate; 47 % vs. 75 % Remission
5 Dermatitis °III, 5 Trismus °III vs. 2 Dermatitis °III
Balermpas et al. IJROBP 2012; Comet et al. IJROBP 2012
IMRT – Fluenzverteilung pro Gantrywinkel
IMRT – Resultierende Dosisverteilung
Lungenkarzinome
Lokoregionäre Rezidive in bis zu 40 %
Konzept der Zweitbestrahlung
Konzept:
2.-4. Behandlungen,
1 x 20 Gy bis 7 x 6 Gy
29 Pat., 10 NSCLC / 19 Filiae; 11 zentral / 21 peripher
Peulen et al. Radiother Oncol 2011
Beispiel der Zweitbehandlung
cT2 cN0-Tumor:
Mediastinales Rezidiv:
Komplette Remission:
SBRT
RCT
bis
11.2003
12.2004
6.2007
RT-Planung / FDG-PET: Nachsorge
Rezidivtumoren (24 Patienten)
Lokales Rezidiv
11
Hiläres/mediastinales Rez.
7
Zweitkarzinom/ Metastase
10
Gesamtdosis: 117 (117-225) Gy (BED mit α/β von 3)
(kumulativ bis 300 Gy = 180 Gy in 2 Gy-Schritten)
Alter 71 Jahre, Nachbeobachtung 17 (3 – 44) Monate
Lokale Kontrolle
1,0
1. Jahr
89 %
2. Jahr
81 %
3. Jahr
81 %
Wahrscheinlichkeit
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
10
20
Monate
30
Vergleich der Ergebnisse
1,0
Wahrscheinlichkeit
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
12
24
36
Monate
Überleben: 1-J 59 %, 2-J 43 % vs. 84 %, 64 %
Peulen et al. Radiother Oncol 2011; Zimmermann et al. Strahlenther Onkol 2007
Verträglichkeit der Therapie
29 Pat.,
10 NSCLC / 19 Filiae
11 zentral / 21 peripher
Nebenwirkungen: 50 % °III-IV, 10 % Mortalität (Hämoptoe)
Peulen et al. Radiother Oncol 2011
Mammakarzinom
Thoraxwandrezidive nach Ablatio in bis zu 20 %
Mammakarzinom
In principle feasible
Techniques depend on availability and previous treatments
- EBRT (can be hyperfractionated)
- Brachytherapy (can be pulsed dose rate)
Cumulative doses of up to 120 Gy
2-y local control rate:
Worse prognosis:
> 50 %
with lymph node recurrences
Radiation therapy of locoregional tumor recurrence
Hannoun-Levi, IJROBP 2005; Deutsch, IJROBP 2002; Resch, Radiology 2002
Nach Strahlentherapie eines Rezidives
Resch, Radiology 2002
Strahlentherapie eines Rezidiv nach Ablatio
Knochenfiliae
Erneute oder zunehmende Schmerzen in bis zu 50 %
Beispiel: Wirbelkörperfiliae
31 Pat., FU 10 Mon.
RM-Dosis < 120 Gy BED2
(z.B. 10 x 3,0 Gy
plus 13 x 1,8 Gy)
Ind.: 100 % Schmerzen, 45 % neurolog. Defizite
Ergebnis: 95 % Schmerzbesserung, 73 % Neurologiebesserung
Keine NW
Navarria et al. Radiother Oncol 2012
Beispiel: Wirbelkörperfiliae
18 Pat.,
FU 12 Mon.
RM-Dosis ???
Kum. Dosis PTV 38 Gy plus 39,6 Gy
Ind.: 88 % Schmerzen, 66 % neurolog. Defizite
Ergebnis: 81 % Schmerzbesserung, 43 % Neurologiebesserung
Keine späten NW
Milker-Zabel et al. IJROBP 2003
Festlegung des Zielgebietes
Neu: Nur auf den sichtbaren Tumor zielen
Cox et al. IJROBP 2012
Beispiel: Rektumkarzinom
Konzept:
30 plus 10,8 (2x1,2) Gy, cont. 5-FU 225mg/m2, adjuvant Raltitrexed
59 Pat.; zuvor AR 76% / APR 24%; 50,4 (30-55) Gy plus 75 % CTx
Valentini et al. IJROBP 2006
Beispiel: Rektumkarzinom
Nebenwirkungen: 10 % °III Nebenwirkungen, 5 % GI-Toxizität °III
86 % volle RCT ohne Unterbrechung, 3 % Abbruch
Remission: 9 % CR, 36 % PR, 3 % PD; 83 % Symptombesserung
Ferner: 51 % Resektion, 36 % R0; 5-J-OS 39 (67 vs. 22) %, LK 39 %
Valentini et al. IJROBP 2006
Beispiel: Rektumkarzinom
Konzept:
50 (30-66) Gy
95 % CTx
22 Pat.; zuvor AR 45%,
APR 41%; 100 % CTx;
54 (45-59) Gy
Nebenwirkungen: 36 % °III Nebenwirkungen, 18 % GI-Toxizität °III
27 % UG-Toxizität °III
Remission: 5 % CR, 37 % PR, 18 % PD
Ferner: 23 % Resektion; 2-J-OS 50 %, LK 68 %
Koom et al. J Surg Oncol 2012
Schlussfolgerung
Auch nach vorangegangener Strahlentherapie
- kurative
Strahlenbehandlungen möglich
- palliative
Dosis- und Fraktionierung nach Zielsetzung
Kombinierte Therapien möglich
Organe Darm, Nieren, Nerven oft limitierend
Erfahrung nötig für die perfekte Wahl der Technik und
der Dosierung !
Eigene Konzepte nach früherer Radiotherapie
Hirntumoren (seit mehr als 20 Jahren):
- Filiae
Stereotaktisch 16-18 Gy
- Gliom
12 x 3,0 Gy
Kopf-Hals-Tumoren (seit mehr als 20 Jahren):
- Palliativ
12 x 3,0 Gy vs. 28 x 1,8 Gy
- Kurativ
35 x 1,8 Gy
Lungentumoren (seit 15 Jahren):
- Palliativ
10 x 3,0 Gy
- Kurativ
5 x 8,0 Gy
Wirbelkörperfiliae (seit 15 Jahren):
- Leben< 3 Mo
1 x 8 Gy
- Leben > 6 Mo
18 x 1,8 Gy vs. 30 x 1,2 Gy

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