Medizinische Dienste Kantonsspital Baden AG CH-5404 Baden Merkblatt Vorsichtsmassnahmen – MRI-Untersuchung Telefon Fax-Mitteilung +41 (0)56 486 21 11 +41 (0)56 486 38 09 www.ksb.ch Damit die MRI-Untersuchung problemlos durchgeführt werden kann, sind einzelne Massnahmen zu treffen. Wir bitten Sie deshalb, die folgenden Fragen zu beantworten und mit Ihrer Unterschrift die Richtigkeit der Angaben zu bestätigen. Je nach Untersuchung kann es sein, dass eine Kontrastmittelgabe notwendig ist. Diese Kontrastmittel sind sehr gut verträglich. Da es in seltenen Fällen jedoch zu allergischen Reaktionen kommen kann und die Kontrastmittel bei stark eingeschränkter Nierenfunktion nicht angewendet werden dürfen, sollten Sie Ihre Ärztin/Ihren Arzt informieren, falls Sie unter schweren Allergien oder Asthma bzw. einer Nierenfunktionsstörung leiden. Wurde bei Ihnen schon früher eine Magnetresonanztomographie durchgeführt? Ja Nein Ist bei Ihnen ein Herzschrittmacher, eine Herzklappe, ein Stent (= Gefässstütze), eine Insulinpumpe, ein Nervenstimulator oder ein anderes Implantat eingesetzt worden? Ja Nein Benutzen Sie als Pflaster angewendete Medikamente (transdermal) wie Oestrogenpatch, Nitroglycerinpatch, Nikotinpatch oder Schmerzmittelpatch? Ja Nein Sind in Ihrem Körper evt. Metallteile? (Metallsplitterverletzungen, Schusswunden, Granatsplitter, Clips nach Operationen) Ja Nein Haben Sie ein Nierenleiden, sonstige Erkrankungen oder Funktionsstörungen der Nieren? Ja Nein Ist bei Ihnen eine Diabeteserkrankung (Zuckererkrankung) bekannt? Ja Nein Wurden Sie bereits operiert? Ja Nein Wenn ja: an welchem Körperteil? ............................................................................................................... Welche Operation? ..................................................................................................................................... Haben Sie an einem Ort gearbeitet, an dem Sie mit Metallsplittern in Kontakt gelangen konnten? Ja Nein Haben Sie Platzangstgefühle, z.B. beim Liftfahren? Ja Nein Tragen Sie ein Hörgerät? Sie sollten es für die Untersuchung herausnehmen. Ja Nein Sind Sie zurzeit schwanger oder stillen Sie? Ja Nein Gewicht: ........................ kg Grösse: ......................... cm Bitte Rückseite beachten! 108319 - Merkblatt - 28.04.2015 Seite 1 von 2 Medizinische Dienste Vorsichtsmassnahmen – MRI-Untersuchung Es ist denkbar, dass Ihre Behandlungs- und Bilddokumentationen für Qualitätskontrollen oder wissenschaftliche Zwecke ausgewertet werden. Dies erfolgt in jedem Fall in anonymisierter Form und unter Berücksichtigung aller Vorschriften des Datenschutzes. Die Datenauswertungen tragen wesentlich dazu bei, dass auch in Zukunft gut verträgliche und optimal wirkende Therapien am Kantonsspital Baden angeboten werden können. Bitte informieren Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt, falls Sie keinen Einbezug Ihrer Befunde wünschen. Ich habe die Orientierung und die Fragen verstanden und korrekt beantwortet. Ort, Datum: ......................................................................................................... Unterschrift der Patientin/des Patienten: ............................................................ Visum MTRA: ............... Wichtig: Bitte lassen Sie uns jederzeit Unannehmlichkeiten wissen und scheuen Sie sich nicht, Fragen zu stellen, wir geben Ihnen gerne Auskunft. Falls eine der auf der Vorderseite erwähnten Fragen (ausgenommen die erste Frage) mit «ja» angekreuzt wurde, bitten wir den zuständigen Radiologen/die zuständige Radiologin die unten stehenden Fragen/Angaben auszufüllen. Von der zuständigen Radiologin/vom zuständigen Radiologen auszufüllen: Es hat ein ärztliches Gespräch mit der Patientin/dem Patienten stattgefunden Ja Nein Folgende Abklärungen wurden getroffen: ................................................................................................. Bemerkungen: ........................................................................................................................................... Die MRI Untersuchung kann durchgeführt werden Ja Nein Kontrastmittel kann verabreicht werden Ja Nein Ärztin/Arzt: ..................................................................... Unterschrift: .............................................. Wir bitten Sie, dieses Formular vor der Untersuchung der/dem MTRA zu übergeben. 108319 - Merkblatt - 28.04.2015 Seite 2 von 2
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