Name des Patienten: Geburtsdatum: AUFKLÄRUNGSBLATT für die Gabe jodhältiger KONTRASTMITTEL (KM) Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient! Bei Ihnen soll eine Untersuchung mit jodhältigem Kontrastmittel erfolgen. Wir ersuchen Sie, den folgenden Text durchzulesen und anschließend die nachfolgenden Fragen z u beantworten. Dieser Bogen stellt eine Basisinformation dar. Sollten Sie weitere Fragen haben, so wenden Sie sich bitte an das medizinisch-technische Personal oder den untersuchenden Arzt. Wozu Kontrastmittel? Je nach Untersuchung kann es notwendig s ein, dass Ihnen ein jodhältiges Kontrastmittel in den Arm (in eine Ader) verabreicht wird. Dies kann zur Darstellung bestimmter Organe und anatomischer Körperstrukturen erforderlich sein und helfen, krankhafte Veränderungen zu erkennen. Durch das Kontrastmittel kann bei bestimmten Untersuchungen die Aussagekraft verbessert werden. Gibt es Komplikationen? Verabreichte Kontrastmittel werden in der Regel sehr gut vertragen. Wissenschaftliche Untersuchungen1 zeigen bei ca. 97% der Patienten eine problemlose Anwendung. Als bekannte Reaktion auf Kontrastmittel kann Wärmegefühl während der Injektion oder ein bitterer Geschmack im Mund auftreten. Bei Unverträglichkeitsreaktionen kann es vereinzelt zu allergischen Reaktionen und Kreislaufzwischenfällen kommen. Zu nennen sind:  Juckreiz, Brechreiz, Hautausschlag und ähnliche leichte Reaktionen. Sie klinger in den meisten Fällen von selbst ab und bedürfen keiner weiteren Behandlung.  Extrem selten (Häufigkeit ca. 0,04%) sind schwerwiegende Nebenreaktionen z.B. von Kreislauf, Leber, Nieren bzw. Nerven im Rahmen allergischer Schickreaktionen. Das Risiko der Verabreichung ist im Vergleich zum erzielten Nutzen sehr gering. Sollten dennoch Nebenwirklunge auftreten, steht ärztliche Hilfe sofort zur Verfügung. Verhalten vor und nach Kontrastmittelgabe: Am Untersuchungstag: Die Anordnung des Arztes genauestens befolgen, z.B. hinsichtlich Einnahme regelmäßig benötigter Medikamente, insbesondere bei Zuckerkrankheit (Diabetes). Nach der Untersuchung: Es ist ratsam viel zu trinken. Dadurch wir die Ausscheidung von Kotrastmittel über die Nieren und den Darm beschleunigt. Ältere Patienten und solche mit Herz- und Kreislauferkrankungen sollten dies aber nur vorsichtig betreiben und im Zweifelsfall den Arzt befragen. 1 KATAYAMA-Studie, Bericht über Sicherheit von Kontrastmitteln an Hand von 300.000 Fällen (Radiologie 1990, 175, S. 621-628) Körpergewicht: Könnten Sie schwanger sein? Nein Körpergröße: Ja Um bei Ihnen ein möglicherweise bestehendes erhöhtes Risiko für Kontrastmittelreaktionen besser abschätzen zu können, bitten wir Sie, die angeführten Fragen durch Ankreuzen zu beantworten: 1.     Habe Sie eine der folgenden Untersuchungen schon einmal gehabt? Nierenröntgen (iv Urographie) Nein Ja ……..…………… Computertomoggraphie (CT) Nein Ja ……..…………… Darstellung der Beinvenen (Phlebographie) Nein Ja ……..…………… Gefäßröntgen (Angiographie) Nein Ja ……..…………… 2. Tarten nach Kontrastmittelverabreichung Nebenwirkungen auf? Wenn ja, welche? 3. Übelkeit / Erbrechen / Würgegefühl Nein Ja ……..……………  Asthmaanfall / Atemnot Nein Ja ……..……………  Hautausschlag Nein Ja ……..……………  Krampfanfälle, Bewußtlosigkeit Nein Ja ……..……………  Schüttelfrost Nein Ja ……..…………… 4.        Sind bei Ihnen folgende Erkrankungen bekannt? Asthma? Nein Allergien, die einer Behandlung bedürfen? Nein Des Herzens? Nein Der Niere /Nebenniere? Nein Der Schilddrüse? Nein Zuckerkrankheit? Nein Wenn ja, welche Medikamente nehmen Sie? Ja Ja Ja Ja Ja Ja ……..…………… ……..…………… ……..…………… ……..…………… ……..…………… ……..…………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………  M. Kahler (multiples Myelom)? Nein Ja ……..…………… 5. Haben Sie Angst in engen Räumen? (Klaustrophobie) Nein Ja ……..…………… 6. Tragen Sie einen Herzschrittmacher? Nein Ja ……..…………… Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich den Text dieses Formulars gelesen, verstanden du die mich betreffenden Fragen nach bestem Wissen beantwortet habe. Ich stimme der Kontrastmittelapplikation zu. In einem persönlichen Gespräch sind meine weiteren Fragen ausreichend beantwortet worden. ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- Unterschrift des Patienten / der Patientin bzw. des gesetzlichen Vertreters Name und Unterschrift des Arztes / der Ärztin ---------------------------------------------- ---------------------------------------------- Datum / Uhrzeit Name und Unterschrift der / des MTD Anmerkungen des Arztes: