Antrag auf Vermittlung und Leistungen zur Kindertagespflege

Eingangsdatum __________________________
Stadt Monheim am Rhein
Kinder, Jugend und Familie
Kindertagespflegevermittlung
Friedenauer Straße 17c
40789 Monheim am Rhein
Antrag auf Geldleistung und Vermittlung
in der Kindertagespflege nach § 23 SGB VIII
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Ich suche ab _______________ eine Tagespflegeperson
Die Eingewöhnung/Betreuung beginnt _________________________
Ein Beratungs- bzw. Vermittlungsgespräch mit der Kindertagesvermittlungsstelle der Stadt Monheim am
Rhein wurde im Vorfeld durch die Personsorgeberechtigten in Anspruch genommen
Ich /Wir haben die Satzung der Stadt Monheim am Rhein über die Förderung von Kindern in der Kindertagespflege erhalten und den Inhalt, insbesondere die dort geregelten Pflichten, zur Kenntnis genommen
1. Angaben des zu betreuenden Kindes:
Familienname, Vorname:
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Wohnanschrift:
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Geburtsdatum:
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Staatsangehörigkeit:
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Personensorgeberechtigt:
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Besucht das zu betreuende Kind zusätzlich zur Kindertagespflege:
- eine Kindertagesstätte
Welche? __________________________________________________
25 Std.
35 Std.
45 Std.
- eine Schule
Welche? __________________________________________________
- eine Ganztagsschule
Welche? __________________________________________________
2. Personalien der Eltern:
Mutter
Vater
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Wohnanschrift
Telefon (tagsüber)
Telefon Mobil
Familienstand
Beruf
Berufstätig wieder seit / ab
(z.B. nach Mutterschutz oder Elternzeit)
Beamte/r
Ja
Nein
Ja
Nein
1
3. Grund für die Betreuung in der Kindertagespflege:
Ein Kind, welches das erste Lebensjahr noch nicht vollendet hat, ist in Tagespflege zu fördern, wenn folgender elternbezogener Bedarf vorliegt:
(bitte ankreuzen)
Erwerbstätigkeit der Eltern, Aufnahme einer Erwerbstätigkeit
berufliche Bildungsmaßnahmen, Schul- oder Hochschulbildung
Alleinerziehend und berufstätig bzw. in Ausbildung
Teilnahme an Fördermaßnahmen zur Eingliederung in Arbeit
Ein kindbezogener Bedarf liegt vor (die Einschätzung des kindbezogenen Bedarfs erfolgt durch die Fachberatung
Kindertagespflege)
Ein weiterer elternbezogener Bedarf (z.B. Integrationskurs, Pflege von Angehörigen) liegt vor (die Einschätzung des
weiteren elternbezogenen Bedarfs erfolgt durch die Fachberatung Kindertagespflege)
Hinweise:
Der Umfang richtet sich nach dem individuellen Bedarf. Eine Bezuschussung ist bei Nachweis einer Erwerbstätigkeit /
einer beruflichen Bildungsmaßnahme / einer Schulausbildung der Personsorgeberechtigten im Regelfall ab 15 – bis
max. 45 Betreuungsstunden pro Woche zum Eingangsdatum des vollständigen Antrages möglich.
Eine Bezuschussung der Kindertagespflege für ein Kind, welches das erste Lebensjahr vollendet hat, erfolgt bedarfsunabhängig nach Prüfung der Bedürfnisse des Kindes bis zu max. 25 Betreuungsstunden pro Woche.
Kinder bis zum Schuleintritt und Kinder im schulpflichten Alter können bei besonderem Bedarf oder ergänzend auch in
Kindertagespflege gefördert werden. Eine Bezuschussung ist bei einem entsprechenden Nachweis möglich.
4. Angaben zur Betreuungszeit:
Beginn der Betreuung: (Datum)
Ende der Betreuung: (falls bekannt)
Notwendige Betreuungszeit (einschließlich Bring- und Holzeit):
Montag
von ________ bis _________ Uhr
0.00
= ______
Stunden
Dienstag
von ________ bis _________ Uhr
0.00
= ______
Stunden
Mittwoch
von ________ bis _________ Uhr
0.00
= ______
Stunden
Donnerstag
von ________ bis _________ Uhr
0.00
= ______
Stunden
Freitag
von ________ bis _________ Uhr
0.00
= ______
Stunden
Samstag
von ________ bis _________ Uhr
0.00
= ______
Stunden
Sonntag
von ________ bis _________ Uhr
0.00
= ______
Stunden
Betreuungsstunden
insgesamt pro Woche =
0.00
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5. Angaben zur Tagespflegeperson:
Tagespflegeperson:
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Anschrift:
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Telefonnummer:
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2
Bankverbindung (bei nicht Monheimer Tagespflegpersonen):________________________________________________________________________________________
Verwandtschaftsverhältnis mit der Tagespflegeperson: Nein
/ Ja
, welches?___________________________
Bei nicht Monheimer Tagespflegepersonen muss eine Kopie der gültigen Pflegeerlaubnis als Anlage beigelegt werden. Ebenso zur
Anerkennung der Förderleistung der entsprechende Nachweis der Qualifizierungsmaßnahme und der tätigkeitsbezogenen Berufserfahren (siehe Satzung der Stadt Monheim am Rhein über die Förderung von Kindern in Kindertagespflege).
6. Hinweise:
Mir/ Uns ist insbesondere bewusst,
a. dass ich/ wir dazu verpflichtet sind, den Beginn, den Umfang und die Beendigung der Betreuung eines Kindes durch
Vorlage einer von beiden Seiten zu unterschreibenden Erklärung nachzuweisen ( Ja / Nein ).
b. dass ich/ wir dazu verpflichtet sind, alle Änderungen, die das Betreuungsverhältnisses betreffen, unverzüglich dem
Jugendamt zu melden ( Ja / Nein ).
Ich/Wir versichere/n, dass meine/unsere Angaben richtig und vollständig sind.
Monheim, den __________________
Unterschrift/en _________________________________________
3

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