Eingangsdatum __________________________ Stadt Monheim am Rhein Kinder, Jugend und Familie Kindertagespflegevermittlung Friedenauer Straße 17c 40789 Monheim am Rhein Antrag auf Geldleistung und Vermittlung in der Kindertagespflege nach § 23 SGB VIII ________________________________________________________________________________________________________________________ Ich suche ab _______________ eine Tagespflegeperson Die Eingewöhnung/Betreuung beginnt _________________________ Ein Beratungs- bzw. Vermittlungsgespräch mit der Kindertagesvermittlungsstelle der Stadt Monheim am Rhein wurde im Vorfeld durch die Personsorgeberechtigten in Anspruch genommen Ich /Wir haben die Satzung der Stadt Monheim am Rhein über die Förderung von Kindern in der Kindertagespflege erhalten und den Inhalt, insbesondere die dort geregelten Pflichten, zur Kenntnis genommen 1. Angaben des zu betreuenden Kindes: Familienname, Vorname: _________________________________________________________________ Wohnanschrift: _________________________________________________________________ Geburtsdatum: _________________________________________________________________ Staatsangehörigkeit: _________________________________________________________________ Personensorgeberechtigt: _________________________________________________________________ Besucht das zu betreuende Kind zusätzlich zur Kindertagespflege: - eine Kindertagesstätte Welche? __________________________________________________ 25 Std. 35 Std. 45 Std. - eine Schule Welche? __________________________________________________ - eine Ganztagsschule Welche? __________________________________________________ 2. Personalien der Eltern: Mutter Vater Familienname Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Wohnanschrift Telefon (tagsüber) Telefon Mobil Familienstand Beruf Berufstätig wieder seit / ab (z.B. nach Mutterschutz oder Elternzeit) Beamte/r Ja Nein Ja Nein 1 3. Grund für die Betreuung in der Kindertagespflege: Ein Kind, welches das erste Lebensjahr noch nicht vollendet hat, ist in Tagespflege zu fördern, wenn folgender elternbezogener Bedarf vorliegt: (bitte ankreuzen) Erwerbstätigkeit der Eltern, Aufnahme einer Erwerbstätigkeit berufliche Bildungsmaßnahmen, Schul- oder Hochschulbildung Alleinerziehend und berufstätig bzw. in Ausbildung Teilnahme an Fördermaßnahmen zur Eingliederung in Arbeit Ein kindbezogener Bedarf liegt vor (die Einschätzung des kindbezogenen Bedarfs erfolgt durch die Fachberatung Kindertagespflege) Ein weiterer elternbezogener Bedarf (z.B. Integrationskurs, Pflege von Angehörigen) liegt vor (die Einschätzung des weiteren elternbezogenen Bedarfs erfolgt durch die Fachberatung Kindertagespflege) Hinweise: Der Umfang richtet sich nach dem individuellen Bedarf. Eine Bezuschussung ist bei Nachweis einer Erwerbstätigkeit / einer beruflichen Bildungsmaßnahme / einer Schulausbildung der Personsorgeberechtigten im Regelfall ab 15 – bis max. 45 Betreuungsstunden pro Woche zum Eingangsdatum des vollständigen Antrages möglich. Eine Bezuschussung der Kindertagespflege für ein Kind, welches das erste Lebensjahr vollendet hat, erfolgt bedarfsunabhängig nach Prüfung der Bedürfnisse des Kindes bis zu max. 25 Betreuungsstunden pro Woche. Kinder bis zum Schuleintritt und Kinder im schulpflichten Alter können bei besonderem Bedarf oder ergänzend auch in Kindertagespflege gefördert werden. Eine Bezuschussung ist bei einem entsprechenden Nachweis möglich. 4. Angaben zur Betreuungszeit: Beginn der Betreuung: (Datum) Ende der Betreuung: (falls bekannt) Notwendige Betreuungszeit (einschließlich Bring- und Holzeit): Montag von ________ bis _________ Uhr 0.00 = ______ Stunden Dienstag von ________ bis _________ Uhr 0.00 = ______ Stunden Mittwoch von ________ bis _________ Uhr 0.00 = ______ Stunden Donnerstag von ________ bis _________ Uhr 0.00 = ______ Stunden Freitag von ________ bis _________ Uhr 0.00 = ______ Stunden Samstag von ________ bis _________ Uhr 0.00 = ______ Stunden Sonntag von ________ bis _________ Uhr 0.00 = ______ Stunden Betreuungsstunden insgesamt pro Woche = 0.00 ________ 5. Angaben zur Tagespflegeperson: Tagespflegeperson: _______________________________________________________________________ Anschrift: _______________________________________________________________________ Telefonnummer: _______________________________________________________________________ 2 Bankverbindung (bei nicht Monheimer Tagespflegpersonen):________________________________________________________________________________________ Verwandtschaftsverhältnis mit der Tagespflegeperson: Nein / Ja , welches?___________________________ Bei nicht Monheimer Tagespflegepersonen muss eine Kopie der gültigen Pflegeerlaubnis als Anlage beigelegt werden. Ebenso zur Anerkennung der Förderleistung der entsprechende Nachweis der Qualifizierungsmaßnahme und der tätigkeitsbezogenen Berufserfahren (siehe Satzung der Stadt Monheim am Rhein über die Förderung von Kindern in Kindertagespflege). 6. Hinweise: Mir/ Uns ist insbesondere bewusst, a. dass ich/ wir dazu verpflichtet sind, den Beginn, den Umfang und die Beendigung der Betreuung eines Kindes durch Vorlage einer von beiden Seiten zu unterschreibenden Erklärung nachzuweisen ( Ja / Nein ). b. dass ich/ wir dazu verpflichtet sind, alle Änderungen, die das Betreuungsverhältnisses betreffen, unverzüglich dem Jugendamt zu melden ( Ja / Nein ). Ich/Wir versichere/n, dass meine/unsere Angaben richtig und vollständig sind. Monheim, den __________________ Unterschrift/en _________________________________________ 3
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