24 KV B In t e rn Wirtschaftlichkeitsprüfung: KVB legt regelmäSSig Widerspruch ein Viele Mitglieder wissen nicht, dass die KVB bei grundsätzlichen Problemstellungen regelmäßig und flächendeckend Widerspruch zugunsten der von belastenden Verwaltungsakten betroffenen Vertragsärzte einlegt. Hierzu für Sie einige Hintergrundinformationen. U nzureichende „HzV-Bereinigung“, Verletzung statistischer Grundsätze, Nichtbeachtung des Grundsatzes „Beratung vor Regress“ oder die Wahl der falschen Prüfmethode – die Gründe für, nach Ansicht der KVB, fehlerhafte und damit rechtswidrige Bescheide der Prüfungsstelle Ärzte Bayern sind vielfältig. Neben unserem gezielten Beratungsangebot für betroffene Vertragsärzte zum Themenkomplex „Wirtschaftlichkeitsprüfung“ ist es uns ebenso wichtig, gegen diese generellen Missstände im Prüfverfahren juristisch vorzugehen. Insgesamt hat die KVB seit 2012 mehr als 1.500 Widersprüche gegen Regressbescheide betroffener Praxen eingelegt, allein im Jahr 2014 waren es 259. Sofern der Beschwerdeausschuss Ärzte Bayern den Widersprüchen der KVB nicht stattgibt, erheben wir – nach Prüfung der entsprechenden Erfolgsaussichten – beim Sozialgericht München Klage gegen die jeweiligen Widerspruchsbescheide. Wi- Hintergrund Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Paragraf 106 SGB V folgt einem Verfahren, das in der Prüfungsvereinbarung (PV) festgelegt ist. Sie erstreckt sich auf alle ärztlich erbrachten sowie auf die verordneten Leistungen. Durchgeführt wird die Prüfung des in Paragraf 12 SGB V verankerten Wirtschaftlichkeitsgebots durch die Prüfungsstelle und den Beschwerdeausschuss Ärzte Bayern, die ihre Aufgaben eigenverantwortlich wahrnehmen. Alle Prüfverfahren enden grundsätzlich mit einem Prüfbescheid, gegen den innerhalb der gesetzlichen Frist (ein Monat nach Bekanntgabe des Bescheids) Widerspruch zum Beschwerdeausschuss Ärzte Bayern eingelegt werden kann. Wichtige Ausnahmen stellen dabei einige Prüfverfahren nach Paragraf 18 PV dar: Hier muss direkt Klage zum Sozialgericht München erhoben werden. Sie erkennen dies an der Rechtsbehelfsbelehrung. Das Widerspruchsrecht steht neben dem betroffenen Mitglied auch den Krankenkassen und der KVB als Verfahrensbeteiligte zu. K V B F O R U M 6/2015 derspruchsrelevante Sachverhalte finden sich in den unterschiedlichsten Bereichen: Begrenzung der Prüfung durch „Fünf-Prozent-Regel“ Es bestehen erhebliche Zweifel, ob die Prüfungsstelle Ärzte Bayern die gesetzliche Regelung zur Begrenzung der Anzahl der zu prüfenden Praxen auf fünf Prozent je Fachgruppe im Bereich der (Ersatz-) Richtgrößenprüfung ermessensgerecht ausübt, sodass wir zugunsten unserer Mitglieder Widerspruch gegen belastende Regressbescheide einlegen. Unsachgemäße Prüfung aufgrund von Durchschnittswerten Insbesondere im Bereich der Verordnungsweise bestehen grundsätzliche Bedenken gegenüber einer Prüfung nach Durchschnittswerten. Daher greifen unsere Widersprüche bei der Ersatzrichtgrößenprüfung neben der Tatsache, dass in etwa 20 Prozent der hausärztlichen Praxen nur in geringem Umfang Verordnungen durchgeführt werden, auch die Problematik der unterschiedlichen Verordnungstiefe und Morbidität sowie die Inhomogenität der Vergleichsgruppe auf. K V B In t ern scheide der Prüfungsstelle Ärzte Bayern, mit denen Sie nicht einverstanden sind, auch selbst fristgemäß Widerspruch einzulegen. Fehlerhafte „HzV-Bereinigung“ und Einfluss der Hausarztverträge Da die Prüfungsstelle Ärzte Bayern Verfahren trotz fehlerhafter Datenbereinigung durchführt, werden wir weiterhin flächendeckend Widerspruch gegen Regressbescheide bei Ersatzrichtgrößenprüfungen im Arznei- und Heilmittelbereich einlegen. Einen weiteren Grund stellt das durch die Hausarztverträge veränderte Patientengut der Vergleichsgruppe dar, das die Regressgefahr für viele Praxen signifikant erhöht. „Beratung vor Regress“ nach Paragraf 106 Absatz 5e SGB V Nach dem eindeutigen Wortlaut der Neuregelung darf ein Regress bei (Ersatz-) Richtgrößenprüfungen im Fall der erstmaligen Überschreitung um mehr als 25 Prozent frühestens nach einer individuellen Beratung festgesetzt werden, woran sich die Prüfeinrichtungen jedoch häufig nicht halten. Flächendeckend Widerspruch legen wir außerdem gegen die Einladungen der Prüfungsstelle Ärzte Bayern zu individuellen Beratungen ein. Diese Angebote beinhalten die pauschale Feststellung des unwirtschaftlichen Verordnungsverhaltens der Betroffenen, ohne nachvollziehbare Prüfungen von Praxisbesonderheiten vorzunehmen. Fehlerhafte Prüfmethode bei Heilmitteln Unsere Widersprüche gegen Regressbescheide richten sich im Bereich der Verordnung von Heilmitteln gegen die unzulässigerweise durchgeführten Prüfungen auf Basis von Durchschnittswerten, die aufgrund der Inhomogenität der Prüfgruppe nicht zu beweistauglichen Ergebnissen führen. Viskoelastika-Problematik bei Augenärzten Eine statistische Vergleichsprüfung der ärztlichen Behandlungsweise ist in Hinblick auf die Kostenpauschalen für Viskoelastika bereits aufgrund der Inhomogenität dieser Leistungsgruppe nach Ansicht der KVB nicht möglich. Auch gegen diese Honorarkürzungen legen wir flächendeckend Widersprüche ein. Bei uns können Sie erfahren, ob in Ihrem konkreten Prüfverfahren Widerspruch durch die KVB eingelegt wurde beziehungsweise vorgesehen ist. Trotzdem sollten Sie im Fall einer Wirtschaftlichkeitsprüfung als Betroffener keinesfalls darauf verzichten, gegen belastende Be- Noch ein wichtiger Hinweis zum Schluss: Kein Betroffener muss befürchten, dass es aufgrund eines Widerspruchs der KVB zu einer „Verschlechterung“ gegenüber dem ursprünglichen Ausgangsbescheid der Prüfungsstelle Ärzte Bayern kommt (Verbot der „reformatio in peius“). Wir legen unsere Widersprüche ausdrücklich zugunsten der betroffenen Vertragsärzte ein. Ein höherer Regress beziehungsweise eine höhere Honorarkürzung ist ausschließlich in Fällen möglich, in denen (zusätzlich) ein Widerspruch von den beteiligten Krankenkassen eingelegt wurde. Tanja Müller (KVB) Weitere Informationen und Hilfestellungen Unsere Experten unterstützen Sie bei Ihren Wirtschaftlichkeitsprüfungen und stehen Ihnen für Fragen zum Prüfverfahren zur Verfügung. Auch, wenn Sie als Betroffener einen Widerspruch in Betracht ziehen – zum Beispiel, weil Ihre Praxisbesonderheiten durch die Prüfungsstelle Ärzte Bayern nicht ausreichend berücksichtigt wurden, oder aufgrund der hier dargestellten Problemstellungen – helfen Ihnen unsere erfahrenen Mitarbeiter gerne weiter. Ihr Kontakt zu unseren Fachabteilungen: Bezirksstellen München, Mittelfranken, Oberfranken und Unterfranken Telefon 09 11 / 9 46 67 – 6 51 Fax 09 11 / 9 466 7 – 6 66 51 Bezirksstellen Oberbayern, Oberpfalz, Niederbayern und Schwaben Telefon 09 41 / 39 63 – 2 85 Fax 09 41 / 39 63 – 6 82 85 E-Mail [email protected] K V B F O R U M 6/2015 25
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