KieferorthopädischePraxisDr.JuttaFörster GräfenbergerStr.15a 91077NeunkirchenamBrand Tel.09134–7079812 Fax09134–7079814 [email protected] LiebePatientin,lieberPatient, herzlichwillkommeninmeinerPraxis! BevorwirmitderBeratungoderBehandlungbeginnen,benötigeichnebendenPersonalienauchAuskünfteüber Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine komplikationslose Behandlung. Dieser FragebogenunterliegtderärztlichenSchweigepflicht. Patient/in: _________________________ _________________________ _________________________ Nachname Anschrift: Vorname _________________________ _________________________ _________________________ Straße Geburtsdatum Hausnummer Telefon(tagsüber) _________________________ _________________________ _________________________ PLZ Ort Email Krankenkasse: ______________________________________________________________________________ pflichtversichert freiwilligversichert privatversichert(Basistarif ja nein) Versicherte/r: __________________ __________________ __________________ __________________ Nachname Vorname Geburtstag Beruf Ärztliche Behandlung: SindSiemomentaninallgemeinärztlicherBehandlung? Wennja,wegenwelcherErkrankung? ja nein ja nein IsteineZahnfleischbehandlunggeplant? ja nein IsteineVersorgungmitZahnersatzgeplant? ja nein IsteineWurzelbehandlunggeplant? ja nein IstdieEntfernungeinesZahnesgeplant? ja nein ________________________________________________________ Kieferorthopädische Behandlung: WarenodersindSieinkieferorthopädischerBehandlung? Wennja,beiwem? _______________________________________ Wennja,wann? _______________________________________ IhrüberweisenderArzt//Zahnarzt: _______________________________________ GrunddesBesuches: _______________________________________ Röntgen: WurdenRöntgenbilderimKopf-/Halsbereichangefertigt? Wennja,wannundbeiwem? ________________________________________________________ Medikamente: NehmenSieregelmäßigMedikamenteein? ja nein NehmenSieregelmäßigDrogen/Alkoholzusich? ja nein Stand:02.02.2016 Seite1/3 KieferorthopädischePraxisDr.JuttaFörster GräfenbergerStr.15a 91077NeunkirchenamBrand Tel.09134–7079812 Fax09134–7079814 [email protected] HattenoderhabenSiefolgendeErkrankungen/Beschwerden? Herzerkrankungen: ja nein Kreislauferkrankungen: Durchblutungsstörungen ja nein Bluthochdruck ja nein zuniedrigerBlutdruck ja nein Stoffwechselerkrankungen: Zuckerkrankheit(Diabetes) ja nein Schilddrüsenerkrankung ja nein Asthma,Bronchitis ja nein Erkrankungendes Rheuma Bewegungsapparates: ja nein Infektionen: Leberentzündung/Gelbsucht(Hepatitis) ja nein HIVoderAIDS ja nein Tuberkulose ja nein momentan:Röteln,Scharlach,Masern ja nein Hauterkrankungen: LeidenSieunterHaut-oderGeschlechtskrankheiten? ja nein Erkrankungendes Nervensystems: epileptischeAnfälle ja nein Erkrankungenim Kopfbereich: Kopfschmerzen/Migräne ja nein Allergien: Unverträglichkeitgegen ja nein Erkrankungender Atemwege: z.B.Herzmuskelentzündung,angeborenerHerzfehler _______________________________________________________ HattenoderhabenSieBeschwerden imKopf: ja nein 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 andenSchläfen: ja nein 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imKiefergelenk: ja nein 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 imNacken: ja nein 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 anderSchulter: ja nein 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 andere: ja nein 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IstIhrWohlbefindeneingeschränkt? ja nein 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IstIhreLeistungsfähigkeiteingeschränkt? ja nein 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SindSieberuflichstarkbelastet? ja nein 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SindSiefamiliärstarkbelastet? ja nein 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Stand:02.02.2016 Häufigkeit/Dauer IntensitätderBeschwerden (0=keine;10=amstärksten) Seite2/3 KieferorthopädischePraxisDr.JuttaFörster GräfenbergerStr.15a 91077NeunkirchenamBrand Tel.09134–7079812 Fax09134–7079814 [email protected] SindoderwarenfolgendeUnterkieferbewegungenbehindertoderschmerzhaft? Kauen ja nein Mundöffnung ja nein Mundschluss ja nein HattenoderhabenSiebeiUnterkieferbewegungenKiefergelenkgeräusche? ja nein HattenSieeinenUnfallimGesichts-/Schädelbereich? ja nein WurdenZähneverletzt? ja nein SchnarchenSie? ja nein KnirschenSiemitdenZähnen? ja nein WelcheFluoridierungsmaßnahmenwerdendurchgeführt? Zahnpasta Mundspülung Touchierung Speisesalz WeitereAngaben: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ BitteteilenSiemirVeränderungenIhresGesundheitszustandeswährendderBehandlungunverzüglichmit. ____________________________________ ____________________________________ Ort/Datum UnterschriftPatient/in Drucken digital versenden (im Browser nicht verfügbar) Stand:02.02.2016 Seite3/3
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