Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient! Bevor wir uns über Ihre Wünsche unterhalten, benötigen wir neben den Angaben zu Ihrem Kind auch Auskünfte über den allgemeinen Gesundheitszustand Ihres Kindes, denn auch Allgemeinerkrankungen könnten Auswirkungen auf die kieferorthopädische Behandlung haben. Aufgrund dessen bitten wir Sie, diesen Erhebungsbogen auszufüllen. Er wird Ihren persönlichen Unterlagen angefügt. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Persönliches (Patient) Name/Vorname Geburtsdatum Straße/Hausnummer PLZ, Ort Tel. Privat Tel. Mobil E-Mail Beruf Krankenkasse Gesetzlich versichert ja nein Privat versichert ja nein Basistarif ja nein Zusatzversicherung ja nein Beihilfeberechtigt ja nein Wer ist der Hauptversicherte? Name/Vorname Geburtsdatum Straße/Hausnummer PLZ, Ort Wer ist Ihr Zahnarzt? Name Ort Tel. E-Mail In eigener Sache Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? von Bekannten empfohlen Telefon-/Branchenbuch Zeitungsanzeige Überweisung (Zahnarzt) von Möchten Sie von uns an Ihre Vorsorgeuntersuchung erinnert werden? (z.B. Post/E-Mail/Tel.) ja nein Internet Was ist der Grund für Ihren Besuch?/Zahnärztliche Anamnese Überweisung Funktionsprobleme (Zähneknirschen, Schmerzen, Knacken in Kiefergelenk, Schwierigkeit beim Abbeißen/Kauen) Wurde bereits einmal eine kieferorthopädische Therapie durchgeführt? Wenn ja, wann, wo und wie lange? Durchbruch des ersten Milchzahnes? Durchbruch des ersten bleibenden Zahnes? Waren oder sind die Geschwister in kieferorthopädischer Behandlung? ja nein Einschränkung in der Ästhetik Hatte ihr Kind bereits einen Unfall, wobei Milchzähne oder bleibende Zähne oder der Kiefer beschädigt wurden bzw. verloren gegangen sind? ja nein Wenn ja, wann? Ist ihr Kind in Behandlung beim Hals-Nasen-Ohrenarzt? ja nein Wenn ja, weswegen? Wurden die Polypen entfernt? ja nein Wenn ja, wann? Wurden die Mandeln entfernt? ja nein Wenn ja, wann? Atmet Ihr Kind normalweise den Mund Leidet Ihr Kind unter erschwerter Nasenatmung? ja nein Schnarchen Ihr Kind? ja nein Knirscht Ihr Kind? ja nein Hat Ihr Kind gelutscht? ja nein Daumen Finger Rechts Links Nuckel die Nase sonstiges Weitere Angaben zur Allgemeingesundheit Allergien? ja nein Wenn ja, welche? Sind bei Ihrem Kind jemals Unverträglichkeiten gegen Medikamente/Spritzen aufgetreten? ja nein ja nein Wenn ja, welche? Herz-Kreislauferkrankungen? ja nein Infektionskrankheiten? ja nein Bluterkrankungen? ja nein Schilddrüsenerkrankungen? ja nein Diabetes? ja nein Nimmt Ihr Kind aktuell oder regelmäßig Medikamente? Wenn ja, welche? Besteht eine Schwangerschaft? ja nein Sonstige Erkrankungen ja nein Ihr Cendenta-KFO Team Datum Unterschrift Wenn ja, welche?