PDF MRI Fragebogen

Fragebogen MRI
Ja
Nein
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 Herzschrittmacher / Defibrillator / Neurostimulator / Medikamentenpumpe?
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 Hörgerät oder Implantat im Mittel- oder Innenohr?
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 Herausnehmbare Zahnprothese?
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 Zahnersatz mit magnetischen Knöpfen?
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 Tätowierung/Permanent-Make-up, Piercing?
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 Metall im Körper (Stent, Gelenksersatz, Schrauben, OP-Clip, Metallsplitterverletzung)?
Wenn ja, wo und was?
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 Wurden Sie am Herzen operiert (z.B. Herzklappenoperation)?
Wenn ja, wann?
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 Wurden Sie am Kopf operiert? Wenn ja, was?
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 Wurden Sie schon an der zu untersuchenden Körperregion operiert?
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 Wurde bei Ihnen schon eine MRI-Untersuchung durchgeführt?
Tragen Sie einen der folgenden Gegenstände in oder auf Ihrem Körper?
 Haben Sie Platzangst?
Wenn wir Ihnen ein Beruhigungsmittel geben, dürfen Sie nachher für mind. 12 Stunden nicht
Autofahren und keine gefährlichen Maschinen bedienen.
Kontrastmittel-Injektion
Je nach Fragestellung ist es nötig, ein gutverträgliches Kontrastmittel in die Armvene zu spritzen.
 Ist bei Ihnen eine Nierenerkrankung bekannt?
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 Leiden Sie unter Allergien, welche?
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 Sind bei früheren MRI-Untersuchungen allergische Reaktionen aufgetreten?
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 Besteht eine Schwangerschaft?
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 Stillen Sie zurzeit?
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Für Frauen im gebärfähigen Alter:
Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die Fragen gewissenhaft beantwortet habe und mit der
MRI-Untersuchung einverstanden bin.
Name: _____________________________
Vorname:_________________________________
Geburtsdatum: _______________________
Gewicht: ____________
Beruf: ______________________________
Datum: _____________________________
Unterschrift: _______________________________
Röntgeninstitut Rothrist AG, Bernstrasse 86, CH-4852 Rothrist, Tel. 062 525 46 66, www.roentgen-rothrist.ch

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