Caritas SchwarzwaldAlb-Donau Antrag Kundenkarte Albstädter Tafel Antrag auf Ausstellung einer Kundenkarte für den Tafelladen in Albstadt Persönliche Angaben: Name Haushaltsvorstand Ehegatte/Partner 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind 5. Kind Vorname Geburtsdatum PLZ, Ort (Stadtteil): .................................................... Straße: .................................................... Telefon: .................................................... E-Mail: .................................................... Bedarfsberechnung Es müssen alle Einnahmen als Einkommen belegt werden Einkommen Nettolohn/Gehalt Arbeitslosengeld I Arbeitslosengeld II Sozialhilfe Rente Kindergeld Krankengeld Wohngeld Unterhalt Sonstige Nebeneinkommen Sonstige Einnahmen Sonstige Einnahmen Summe Betrag € € € € € € € € € € € € € € Bedürftigkeitsgrenze für Kunden des Tafelladens Zahl der zum Haushalt ge- Nettoeinkommensgrenze Falls zutreffend bitte ankhörenden Familienmitglie- (siehe Bedarfsberechnung) reuzen der 1 unter 1.030 € 2 unter 1.420 € 3 unter 1.640 € 4 unter 1.850 € 5 unter 2.070 € 6 unter 2.280 € Bei jedem weiteren Familienmitglied erhöht sich die Einkommensgrenze um 130,- €. Ich/wir wurde(n) darauf hingewiesen, dass ich/wir die Leistungen des Tafelladens Albstadt nicht mehr in Anspruch nehmen darf/dürfen, wenn meine/unsere Einkünfte die oben genannten Grenzen übersteigen. Mir/uns ist bekannt, dass Waren ausschließlich in haushaltsüblichen Mengen gekauft werden können. Eine Weitergabe an Dritte ist mir/uns nicht gestattet. Anmerkungen vom Aussteller: Nachzureichen sind: Datum: Unterschrift: Gültigkeit der Kundenkarte gültig von bis Verkürzung eingezogen verlängert am bis Verkürzung eingezogen Ich versichere, dass alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Bei Zuwiderhandlungen kann die Kundenkarte eingezogen werden. Albstadt, ......................................... ............................................................. Unterschrift Kunde Albstadt, ............................................. ........................................................... Unterschrift/Stempel Aussteller