Aufnahmeantrag

Aufnahmeantrag
in die Leistungs-Gemeinschaft – Walsum e.V.
hiermit beantrage ich die Aufnahme in die LG - Walsum,
gemäß der zurzeit gültigen Satzung der LG - Walsum.
Name:
Adresse:
Geboren am :
Beruf:
Firma: (Stempel)
Telefon:
Fax.:
Gründungsdatum/jahr:
email:
Ausbildungsbetrieb:
ja
nein
Praktika:
ja nein
Der Jahresmitgliedsbeitrag beträgt , gemäß § 4 der Satzung:
zurzeit
180,€
Die Aufnahmegebühr beträgt, gemäß § 4 der Satzung:
zurzeit
150,€
Duisburg, den
Mitglied
Leistungs-Gemeinschaft Walsum e.V.
Erteilung einer Einzugsermächtigung und eines
SEPA-Lastschriftmandats
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers
Name und Anschrift des Kontoinhabers (auch Stempel möglich)
LG-Walsum e.V.
LG-Walsum
e.V.
Leistungsgemeinschaft-Walsum
e.V.
Friedrich-Ebert-Str. 167
47179 Duisburg
vertreten durch den Vorstand
Gläubiger Identifikationsnummer (CI):
Mandatsreferenz:
DE38ZZZ00001052220
SEPA Lastschriftmandat
Ich/wir ermächtige(n) Sie, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/ wir unser Kreditinstitut an,
die von der LG-Walsum e.V. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschrift
einzulösen.
Bitte ankreuzen:
Es soll nur der Mitgliedsbeitrag eingezogen werden
Es können der Mitgliedsbeitrag und weitere Rechnungen
eingezogen werden
Kreditinstitut:
IBAN
DE
BIC
Ort, Datum
Unterschrift(en)
Der Mitgliedsbeitrag wir jeweils bis zum 31.1. des laufenden Jahres eingezogen.
Rechnungen werden jeweils ab 15 Tage nach Rechnungslegung eingezogen, der
Hinweis steht in jeder Rechnung.

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