Formular

Verantwortliche Erklärung zur Anlieferung von Boden / Bauschutt / Straßenaufbruch zur Deponie „Wehbach“ und/oder zur Baustoffrecycling‐ Aufbereitungsanlage 1. Abfallerzeuger/Bauherr Name/Firma: _______________________________________________________________________________ Straße: ____________________________________________________________ Nr.: _____________ PLZ: ________________ Ansprechpartner: Ort: ___________________________________________________ _________________________________________ Tel.: _____________________________ 2. Abfalltransporteur/Anlieferer: Name/Firma: _______________________________________________________________________________ Straße: ____________________________________________________________ Nr.: _____________ PLZ: ________________ Ansprechpartner: Ort: ___________________________________________________ _________________________________________ Tel.: _____________________________ 3. Abfallherkunft/Bauvorhaben Das Bodenmaterial / der Bauschutt / Straßenaufbruch stammt aus dem Bauvorhaben in: Straße: ____________________________________________________________ Nr.: _____________ PLZ: ________________ Ort: ___________________________________________________ 4. Abfalltechnische Untersuchungen (vorab oder aktuell) Von dem Bodenmaterial/Bauschutt/Straßenaufbau gibt es abfalltechnische Analysen ja nein Menge to oder m³ _______________ 5. Abfallbeschreibung und Abfallmenge Abfallschlüssel Abfallart Bodenmaterial: 17 05 04 Boden und Steine (der keine gefährlichen Stoffe enthält) 20 02 02 Boden und Steine aus Garten und Parkanlagen (einschl. Friedhöfen) _______________ 01 01 02 Boden aus Abbau von nichtmetallhaltigen Bodenschätzen (der keine gefährlichen Stoffe enthält) _______________ _______________ 01 04 08 Kies‐ und Gesteinsbruch (der keine gefährlichen Stoffe enthält) 01 04 09 Sand und Ton aus der Verarbeitung (der keine gefährlichen Stoffe enthält) _______________ 01 04 13 Abfälle aus Steinmetz und Steinsägearbeiten (die keine gefährlichen Stoffe enthalten) _______________ Bauschutt: 17 01 01 Beton _______________ 17 01 02 Ziegel _______________ 17 01 03 Fliesen, Ziegel und Keramik _______________ 17 01 07 Gemische aus Beton, Ziegeln, Fliesen und Keramik (die keine gefährlichen Stoffe enthalten) 10 12 08 _______________ Abfälle aus Keramikerzeugnissen, Ziegeln, Fliesen und Steinzeug (nach dem Brennen) _______________ Straßenaufbruch: 17 01 01 Beton _______________ 17 03 02 Bituminöser Aufbruch (der keine kohlenteerhaltigen Bitumen enthält) _______________ 6. Erklärung zur Herkunft des Abfalls Das angelieferte Material stammt nicht aus: ‐ Flächen in Industrie‐ sowie Misch‐ und Gewerbegebieten ‐ Flächen, auf denen mit punktförmigen Belastungen durch Leckagen in Bauwerken und Rohrleitung gerechnet werden muss ‐ Flächen mit naturbedingt (geogen) oder großflächig siedlungsbedingt erhöhten Schadstoffgehalten ‐ Überschwemmungsgebiete, in denen mit belasteten Flusssedimenten gerechnet werden muss ‐ Flächen, auf denen Abwasser verrieselt wurde ‐ Flächen, auf denen belastete Schlämme ausgebracht wurden ‐ Flächen, mit erhöhter Immissionsbelastung Bei dem angelieferten Material handelt es sich nicht um: ‐ Material mit mineralischen Fremdbestandteilen ‐ Behandeltes Material aus Bodenbehandlungsanlagen ‐ Material, bei dem nicht zweifelsfrei ein Zuordnung zum Herkunftsort oder zu vorhandenen Untersuchungsberichten besteht ‐ Baggergut, bei dem mit Belastungen gerechnet werden muss und es liegen keine anderweitigen, herkunftsbedingten Anhaltspunkte für eine Schadstoffbelastung des Materials vor Bisherige Nutzung der Entnahmefläche: ____________________________________________________________ 7. Verantwortliche Erklärung Der Unterzeichnende versichert, dass die in dieser verantwortlichen Erklärung gemachten Angaben zutreffen und keine anderen Materialien als angegeben auf die Deponie „Wehbach“ und/oder zur Baustoffaufbereitungsanlage geliefert werden __________________________ Ort, Datum __________________________ ___________________________________ Stempel Unterschrift

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