Meldeformular für Kindereinrichtungen

Meldeformular – vertraulichnach § 34 lfSG für Kindereinrichtungen
Kreisverwaltung Südliche Weinstraße
Gesundheitsamt, Arzheimer Straße 1, 76829 Landau
Telefon: (06341) 940-622, Fax: (06341) 940-512
Angaben zur betroffenen Person (bei mehreren betroffenen Personen, Meldeliste „Ausbruch/Häufung“ verwenden):
Name, Vorname: _____________________________________________________________________________________
Geburtsdatum: __________________
weiblich
männlich
Erkrankungsbeginn: __________________________
Adresse: _____________________________________________
Letzter Tag in der Einrichtung: __________________
_____________________________________________________
Telefon: ___________________________________
Behandelnder Arzt: ___________________________________________________________________________________
Name, Adresse, Telefon
Verdacht/Erkrankung von
Kind
Personal
Ausscheidung von Krankheitserregern
Kind
Personal
Ansteckende Borkenflechte (Impetigo Contagiosa)
Cholera-Bakterien
Ansteckender, von Bakterien oder Viren verursachter
Durchfall und/oder Erbrechen bei Kindern bis zum
6.Geburtstag
Diphtherie-Bakterien (Toxin-bildendes
Corynebakterium diphtheriae)
Ansteckungsfähige Tuberkulose der Lunge
Cholera
Darmentzündung (Enteritis), durch EHEC
verursacht
EHEC-Bakterien
Typhus-Bakterien (Salmonella typhi/paratyphil)
Shigella-Bakterien
Verdacht/Erkrankung in der
Wohngemeinschaft des
Kindes
Personals
Ansteckungsfähige Lungen-Tuberkulose
Cholera
Darmentzündung (Enteritis) durch EHECBakterien
Diphtherie
Hepatitis A
Hepatitis E
Hirnhautentzündung
Kinderlähmung (Polio)
Diphtherie
Masern
Hepatitis A
Meningokokken-Infektion
Hepatitis E
Mumps
Hirnhautentzündung
Pest
Ruhr (Shigellose)
Keuchhusten (Pertussis)
Typhus/ Paratyphus
Kinderlähmung (Polio)
Virusbedingtes hämorrhagisches Fieber
Kopflaus-Befall
Krätze (Scabies)
Meldung durch:
Masern
Meningokokken-Infektion
Mumps
Name der Einrichtung
Pest
Ruhr (Shigellose)
Scharlach oder andere Infektionen mit dem
Bakterium Streptococcus pyogenes
Adresse
Telefon
Typhus / Paratyphus
Virusbedingtes hämorrhagisches Fieber (z.B. Ebola)
Windpocken (Varizellen)
Name der meldenden Person
Unterschrift
Meldeliste
Ausbruch/Häufung in Kindereinrichtungen
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Kreisverwaltung Südliche Weinstraße, Gesundheitsamt – Telefon 06341/940 622 – FAX 06341/940 512 – E-Mail: [email protected]
Meldende Einrichtung:
Anzahl der
Händedesinfektionsmittel:
Betreuungsplätze:
Meldende Person/Telefon/Fax/E-Mail:
Datum:
Flächendesinfektionsmittel/Dosierung:
*)Bitte ausfüllen, wenn Angaben erhältlich
Nr.
Angaben zu betroffenen Personen
Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift,
telefonische Erreichbarkeit
Zutreffendes bitte
ankreuzen:
Kind
Personal
letzter Tag
in der
Einrichtung
Erkrankungsbeginn*
Erkrankung bzw.
Symptomatik
Kinderarzt/Hausarzt*
Meldeliste
Ausbruch/Häufung in Kindereinrichtungen
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Nr.
Angaben zu betroffenen Personen
Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift,
telefonische Erreichbarkeit
Zutreffendes bitte
ankreuzen:
Kind
Personal
letzter Tag
in der
Einrichtung
Erkrankungsbeginn*
Erkrankung bzw.
Symptomatik
Kinderarzt/Hausarzt*

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