Vorschlagsformular - Deutsche JuniorAkademien

erfasst
geprüft
Kenn-Nr.
interner Vermerk
Bitte nicht ausfüllen
Eingang bei DJA
Vorschlag zur Teilnahme an der JuniorAkademie Neuerburg 2016
(Bitte gut leserlich in Druckbuchstaben ausfüllen!)
Wir möchten folgende Schülerin/folgenden Schüler vorschlagen
m
bereits
erfasst
interner Vermerk
w
Bitte nicht ausfüllen
Geschlecht
Nachname
E-Mail (falls regelmäßig abgerufen)
Vorname
Telefon: Vorwahl/Rufnummer
Straße
Geburtsdatum
PLZ
Mobiltelefon: Vorwahl/Rufnummer
Die Schülerin/der Schüler besucht (bitte ankreuzen)
Ort
die 7. Jahrgangsstufe.
die 8. Jahrgangsstufe.
Bundesland
Begründung des Vorschlags: siehe Rückseite!
Angaben zur Schule/Institution
Schulleitung
Schul-/Institutionsname
Geschlecht
Schul-/Institutionsname, 2. Zeile
Nachname
Straße
E-Mail-Adresse der Schulleitung
Bitte ggf. korrigieren/aktualisieren
m
PLZ
Titel
Amtsbezeichnung
Vorname
Person, die für die DJA zuständig ist
Ort
m
Telefon: Vorwahl/Rufnummer
w
Fax: Vorwahl/Faxnummer
Geschlecht
w
Titel
E-Mail-Adresse der Schule/Institution
Nachname
Homepage (falls vorhanden)
E-Mail-Adresse des Ansprechpartners
Amtsbezeichnung
Vorname
Schulart (bitte ankreuzen)
Gymnasium
Gesamtschule
Waldorfschule
Sonstige
(Hinweis: Vorgeschlagene Schülerinnen/Schüler erhalten das Programmheft automatisch mit den Bewerbungsunterlagen.)
Wir haben in diesem Jahr niemanden, den wir zur Teilnahme vorschlagen können.
interner Vermerk
PLZ
Schule/Institution
Bitte nicht ausfüllen
Begründung des Vorschlags
Falls der Platz nicht ausreicht, kann die Begründung auch auf einem separaten Blatt erfolgen.
Name der Schülerin/des Schülers
Die allgemeine und breite Leistungsfähigkeit (a) der Schülerin/des Schülers sowie die hohe Motivation (b) und
die vielfältigen Interessen (c) äußern sich in Folgendem:
a)
b)
c)
In welcher Weise wird die Schülerin/der Schüler von einer Teilnahme profitieren?
d)
Die Schülerin/der Schüler wird vorgeschlagen von
Name/Funktion
Institution (entbehrlich, wenn identisch mit den Angaben auf der Vorderseite)
Straße
PLZ
Datum:
E-Mail (falls regelmäßig abgerufen)
Ort
Telefon: Vorwahl/Rufnummer
Mobiltelefon: Vorwahl/Rufnummer
Unterschrift:
Stempel der Schule:
FM/start/Dokumente/Schulen/Vorschlagsformular JARP 2016

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