Patient Matched TMJ Design Input Form TMJ Totalendoprothese Design-Anforderung Surgeon Name Arztname Phone Telefon für Rückfragen E-Mail E-Mail Shipping Address Klinik Patientname or ID Patientenname /-ID Surgery date Geplantes OP-Datum (bitte 2 Monate rechnen) Request of components: Fossa left / links Fossa right / rechts Angeforderte Komponente: Mandibula left / links Mandibula right / rechts ❏ ❏ ❏ ❏ Stock Stock Stock Stock Describe the resection: Bitte zeichnen Sie die Resektionslinie ein: Has the patient an allergy? Hat der Patient eine Allergie? (Co, Cr, Mb, Nickel...) Hinweis: Im Falle einer Allergie wird das Implantat aus Titan statt CoCr + Titanoberfläche hergestellt. ❏ Yes / Ja ❏ No / Nein ❏ Yes / Ja ❏ No / Nein Which size of screws do you want to use to fixate the graft? ❏ 1,5 mm Welchen Schraubendurchmesser möchten ❏ 2,4 mm Sie für die Graft-Fixation nutzen? ❏ ❏ 2,0 mm 2,7 mm Do you plan to fixate a bone graft to the mandible part? Planen Sie, i.o. ein autologes Material an der Mandibula zu fixieren? Type of bone graft: Art des autologen Materials: ❏ ❏ ❏ ❏ Individuell Individuell Individuell Individuell Patient Matched TMJ Design Input Form TMJ Totalendoprothese Design-Anforderung Does the patients occlusion need to be adjusted during surgery? ❏ Yes / Ja Soll die Okklusion während der OP neu eingestellt bzw. neu korrigiert werden? Yes: Please send a teeth stone model No: final occlusion is reflected in CT Ja: Bitte senden Sie uns die Gipsmodelle der Zahnabdrücke, sowie ggf. den Aufbiss zur Einstellung der Okklusion zu Nein: Okklusion ist, wie im CT sichtbar, korrekt Other comments / sonstige Bemerkungen: If yes, how do you want to communicate desired occlusion? Falls ja, wie wünschen Sie die Kommunikation, um die Okklusion festzulegen? ❏ Webmeeting ❏ No / Nein ❏ Modell ❏ Andere Falls Modell:❏ 1-piece-Modell Unterkiefer / Oberkiefer fest verbunden ❏ 2-piece-Modell Unterkiefer / Oberkiefer getrennt Do you want a bit splint to help set the occlusion?❏ Yes / Ja Möchten Sie einen intra-op. zu nutzenden Bite-Splint für die exakte Einstellung der geplanten Okklusion? Do you want the mandible component fit to the anatomy without modification?❏ Fit Anatomy Soll die Mandibula Komponente ohne genaue Anpassung weitere Modifikation der in CT sichtbaren Anatomie erstellt werden? (mit Ausnahme der Standard-Osteotomie des Ramus) Do you want the fossa component fit to the anatomy without modification?❏ Fit Anatomy Soll die Fossa Komponente ohne genaue Anpassung weitere Modifikation der in CT sichtbaren Anatomie erstellt werden? How many screws do you prefer to use to secure the Wieviele Schrauben zur Fixierung wünschen Sie? Falls nichts eingetragen wird, erstellen wir einen Vorschlag! Do you need a cutting guide for ramus / condyle osteotomy? Möchten Sie Schnittlehren für die exakte Osteotomie an Ramus / Kondyle? (Im Preis enthalten) ❏ No / Nein ❏ Burring shown mit Modifikation Bitte zeichnen Sie die Modifikation in den Ausdruck eines DVT/CT Bildes ein, z.B. zu entfernender Knochenspan, Ostifikationen. ❏ Burring shown mit Modifikation, z.B. zu entfernender Knochenspan, Ostifikationen. ❏ No / Nein Fossa Mandibula ❏ Yes / Ja Patient Matched TMJ Design Input Form TMJ Totalendoprothese Design-Anforderung Does the patient have ankylosis? Hat der Patient eine Ankylose? If yes, do you want a cutting guide to help to resect the ankylosis / place the fossa component? Falls ja, ist eine Schnittlehre für die exakte Resektion an der Fossa und deren Platzierung gewünscht? (Im Preis enthalten) Do you want the fossa component(s) to have a posterior lip? Möchten Sie eine posteriore Lippe an der Fossa? ❏ Yes / Ja ❏ No / Nein ❏ Yes / Ja ❏ No / Nein ❏ Yes / Ja ❏ moderat 0,3 mm ❏ ausgeprägt 0,6 mm ❏ No / Nein Please provide any existing issues or additional important information we should know about regarding the patient‘s anatomy (previous grafting, alloplastic reconstruction, osteoporosis, areas of poor quality…). Bitte teilen Sie uns jegliche zusätzliche wichtige Information bzgl. der Anatomie oder anderer Umstände mit (vorhergehende alloplastische Rekonstruktion, Osteoporose, schlechte Knochenqualität etc.) Angebot an: Einkauf (Name, Telefon, E-Mail) Hinweis: Die Produktion startet erst mit schriftlicher Annahme des Angebotes und ggf. Auftragsnr. der Abteilung Einkauf. Das Angebot wird immer auch in Kopie an den behandelnden Chirurgen geschickt Lieferadresse Implantat / Modelle / ggf. Instrumentarium: Bitte faxen Sie diesen Fragebogen an 030-845 81 14168, oder legen Sie ihn der CD mit den CT/DVT-Aufnahmen bei. Falls die Einstellung der Okklusion intraoperativ gewünscht ist, senden Sie bitte das Zahn-Gipsmodell mit. Vielen Dank. Fragen beantworten wir gerne unter 030-845 81 168, oder wenden Sie sich an Ihren zuständigen Außendienstmitarbeiter. Biomet Deutschland GmbH Gustav-Krone-Str. 2 14167 Berlin www.biomet.de
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