Patienteninformationen Hinweise für den Patienten HÄMODIALYSE-KATHETER-PASS Blutgruppe/Rh-Faktor ....................................................... Den Katheterverband nicht öffnen! Nur in Ausnahmefällen, nach Absprache mit dem behandelnden Arzt und Pflegepersonal! Patient Den Katheterverband vor Nässe und Verschmutzung schützen! Name ................................................................................... ABO Rh-pos (D+)/Rh-neg (D-).......................................... .............................................................................................. Rh-Formel ........................................................................... Antikörper ........................................................................... Geburtsdatum .................................................................... Den Katheterverband nicht mechanisch belasten! Z.B. beim An- und Auskleiden, vorsichtiges An– und Ablegen der Sicherheitsgurte. HBs neg./pos ..................................................................... HBs-AK neg./pos ............................................................... Aktive Hepatitis B-Impfung ja Adresse ............................................................................... .............................................................................................. Niemals mit scharfen Gegenständen (Scheren, Metallklemmen usw.) am Katheter/Verband manipulieren! nein Diabetes .............................................................................. Bei Auffälligkeiten ( z. B. Nässe oder Blut am/im Verband, Ablösung des Verbandes usw. ) unverzüglich das behandelnde Zentrum oder die nächste Klinik aufsuchen! Herzinfarkt, KHK ................................................................ Den Katheterpass immer bei sich tragen! Herzschrittmacher ............................................................. Den Katheterpass finden Sie auch als Download auf unserer Homepage akut-dialyse.de. Bluthochdruck .................................................................... Vorname .............................................................................. Telefon ................................................................................. Im Notfall bitte informieren Vorname .............................................................................. Name ................................................................................... Telefon ................................................................................. Sonstige Erkrankungen ..................................................... .............................................................................................. .............................................................................................. Adresse ............................................................................... .............................................................................................. Achim Schulz-Lauterbach Vertrieb med. Produkte GmbH Zur Transplantation angemeldet ja .............................................................................................. Langer Brauck 15 · D-58640 Iserlohn Tel.: +49 (0) 2371 9763-0 · Fax: +49 (0) 2371 44919 www.akut-dialyse.de · [email protected] Theresiengasse 11 · A-1180 Wien Tel.: +43 (0) 1 4030858-0 · Fax: +43 (0) 1 4030858-18 www.akut-dialyse.at · [email protected] nein Zentrum ............................................................................... KATHETERTYP Katheter / Dialysedaten RegelmäSSige Medikation Langzeit (Vorhofkatheter) Katheter relevante Diagnose (z.B. HIT) ............................ Antidepressiva ................................................................... .............................................................................................. Nitrate ................................................................................. .............................................................................................. Phosphatbinder ................................................................. Blocklösung ........................................................................ Eisenpräparat .................................................................... Füllvolumen ........................................................................ Diuretika ............................................................................. Sollgewicht (kg) .................................................................. Herzglycosid ...................................................................... Kathetertyp ......................................................................... Dialysedauer/Zeit ............................................................... Vitamin D ............................................................................ Lot-Nr. (Chargen Nr.) ........................................................ Dialysat ............................................................................... Calcium ............................................................................... Gefäßzugang ...................................................................... rhEPO .................................................................................. Antikoagulation init ............................................................ IE/kg Körpergewicht .......................................................... Einlumen Doppellumen gekürzt um (mm) ................................................................ Kurzzeit (Shaldon-Katheter) Einlumen Doppellumen Dreilumen kont./h (I.E.) ........................................................................ Sonstige Medikamente ..................................................... Gefäßzugang über die Dialysezyklus Mo-Mi-Fr Di-Do-Sa .............................................................................................. Vena Jugularis re li Vena Subclavia re li Behandelndes Dialysezentrum .............................................................................................. Vena Femoralis re li Ansprechpartner ................................................................ .............................................................................................. Anlagedatum ...................................................................... .............................................................................................. .............................................................................................. Klinik .................................................................................... Notfallnummer .................................................................... .............................................................................................. .............................................................................................. Operateur ............................................................................ Klinikstempel/-Adresse Stempel/Adresse Dokument drucken
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