Allgemeiner Anamnesebogen - Arabisch -اللغة العربية -استمارة الحالة المرضية العامة Geburtsdatum Name: Vorname: : ......................تاريخ الميالد : .........................................االسم األول : ..............................................................اسم العائلة : Adresse:......................................................................................................................................................العنوان :...............................................................................................................................................رقم الهاتف Telefon /- nein ال Ja, bei نعم ,عند.................... ?Ist eine Versicherung vorhanden هل عندك تأمين صحي ؟ السيدة المريضة ,السيد المريض, كافة أنواع األمراض يمكن أن يكون لها تأثير على عالجك ,لذلك يرجى مأل هذه االستمارة باهتمام وعناية بالغة . يتم التعامل مع هذه المعلومات بسرية طبية تامة و يتم استخدامها فقط في سبيل مالئمة طريقة العالج مع حالتك الصحية. )الرجاء مأل االستمارة أو وضع إشارة في المكان المناسب( ال نعم ?? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente einهل تأخذ أدوية بشكل منتظم ? Wenn ja, welche? ................................................................في حال نعم ,ما هي األدوية 1. ال نعم ?)Xareltoأو Pradaxa, Marcumarمثل ( هل تأخذ أدوية لمنع تخثر الدم 2. ?Nehmen Sie Medikamente ein, welche die Blutgerinnung hemmen ?..................................................................................................في حال نعم ,ما هي ال نعم ?? Vertragen Sie bestimmte Medikamente nichtهل هناك أدوية ال يمكن لجسمك تقبلها ? Wenn ja, welche? .........................................................................في حال نعم ,ما هي 3. ال ال ال ال نعم نعم نعم نعم ?? Neigen Sie zu allergischen Reaktionenهل تتعرض لصدمات تحسسية ? Bei bestimmten Materialienعند احتكاكك مع مواد معينة - ?? Bei bestimmten Arzeimittelnعند أخذك ألدوية معينة - ?? Bei bestimmten Nahrungsmittelnعند تناولك لمواد غذائية معينة - 4. ال ال ال نعم نعم نعم Haben Sie eineهل عندك ?? Penicillinallergieحساسية ضد البنسلين - ?? Jodallergieحساسية ضد اليود - ?? Latexallergieحساسية ضد الالتكس( نوع من المطاط ) - 5. ال ال ال ال ال ال نعم نعم نعم نعم نعم نعم ?? Haben o. hatten Sie eine Erkrankung des Herzensهل تعاني أو عانيت من أحد أمراض القلب ?? Angeborener o. erworbener Herzfehlerعيب في القلب مولود أو مكتسب - ?? Herzklappenfehler o. –Protheseعيب في الصمامات القلبية أو صمام اصطناعي - ?) ? Endokarditis (Herzinnenhautentzündungالتهاب الشفاف )الطبقة الداخلية المبطنة للقلب( - ?? Herzoperationenعملية قلب - ?? Haben Sie einen Herzschrittmacherهل عندك جهاز تنظيم ضربات القلب - 6. 7. ?هل تعاني أو عانيت من أحد األمراض التاليةLeiden oder litten Sie an nachfolgenden Krankheiten? - ( التهاب الكبد الوبائي أو اإليدز, ? أمراض معدية )مثل السلInfektionskrankheiten? - ?أمراض الكبدLebererkrankungen? - ( ? أمراض القلب )مثل ذبحة صدريةHerzerkrankungen? - ?ضغط الدم المرتفعZu hoher Blutdruck? - ?ضغط الدم المنخفضZu الdriger Blutdruck? - ?سكتة دماغيةSchlaganfall? - ال ?أمراض الكلىrenerkrankungen? - ?مرض السكرDiabetes? - ?أمراض الغدة الدرقيةSchilddrüsenerkrankung? - ?أمراض الدم أو مشاكل تخثر الدمBlutkrankheiten o. –Gerinnungsstörung? - ?أمراض عصبيةNervenerkrankungen? - ?صرعAnfallsleiden نعم نعم نعم نعم نعم نعم نعم نعم نعم نعم نعم نعم ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال ال 8. ?هل تم إجراء عملية جراحية لك خالل السنة الماضيةSind Sie im letzten Jahr operiert worden? في أي منطقة من الجسم تم إجراء هذه العملية, ?في حال نعمWenn ja, in welchem Körperbereich? .................................................................................................................................... نعم ال 9. ?هل تعرضت إلصابة في منطقة الفك أو الوجه نعم ال نعم ال نعم ال نعم ال نعم ال Haben / hatten Sie Verletzungen im Kiefer-Gesichtsbereich? 10. ?هل تقبلت حقنة التخدير عند طبيب األسنان بشكل جيد حتى اآلن Haben Sie die Spritze beim Zahnarzt bisher gut vertragen? 11. ?هل عانيت من نزف حاد بعد خلع أحد األسنان Trat nach einer Zahnentfernung eine Nachblutung auf? 12. ?هل خضعت لمعالجة سنية بسبب أوجاع عامة في الجسم Ist bei Ihnen eine Zahnbehandlung im Zusammenhang mit einem Allgemeinleiden durchgeführt worden? 13. ?متى تم تصويرك باألشعة آخر مرةWann sind sie zum letzten Mal geröntgt worden? ?في أي منطقة بالجسمIn welchem Körperbereich? ........................................................................ 14. -عند النساء: Bei Frauen: ?هل أنت حاملBesteht eine Schwangerschaft? في أي شهر, ?في حال نعمWenn ja, in welchem Monat? ................................................................ 15. -) اسم و عنوان طبيب األسرة ( طبيب المنزل: Name und Anschrift des Hausarztes ....................................................................................................................................... ....................................................................................... ................................................ _________________ المكان و التاريخ _________________________________ توقيع المريض Ort, Datum Unterschrift des Patienten
© Copyright 2024 ExpyDoc
