Universitätsspital Basel, Frauenklinik
Klinik für Geburtshilfe und Schwangerschaftsmedizin
Prof. Dr. med. Irene Hösli, Chefärztin
Spitalstrasse 21, 4031 Basel
FAX: 061 265 91 98
Anmeldung zur Geburt in der Frauenklinik des Universitätsspitals Basel:
(für einweisender Arzt / einweisende Ärztin)
Voraussichtlicher Entbindungstermin:
Patientinnendaten
Adresskleber (sofern verfügbar- ansonsten fehlende Angaben bitte ausfüllen)
Name:
Vorname:
Strasse:
Nummer:
Postleitzahl:
Ort:
Land:
Geburtsdatum:
Muttersprache:*
Nationalität / Heimatort:
d
f
i
Sonstige:
Telefonnummer privat:
*) Zutreffendes bitte ankreuzen
Telefonnummer Geschäft:
Telefonnummer Partner:
Grundversicherung KVG
Versicherungsgesellschaft:
Versicherungsnummer:
Zusatzversicherung
*
Typ:
3. Klasse ganze Schweiz
2. Klasse (halbprivat)
Versicherungsgesellschaft:
1. Klasse (privat)
Sonstige:
Versicherungsnummer:
Diagnose:
Datum:
Stempel, Telefonnummer und Unterschrift des/der einweisenden Arztes / Ärztin:
Beilagen:
2/2

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