Bestellung der Ausstellung „Ich begleite dich“ (das ausgefüllte Formular bitte faxen an: 030 / 82 00 75 813) Wir möchten die Ausstellung mieten Wunschtermin von bis ggf. Alternativ-Termin von bis Die Ausstellung wird, bei sich überschneidenden Terminwünschen, nach der Reihenfolge der Bestelleingänge vergeben. Bitte planen Sie die Ausstellung daher erst nach einer Terminbestätigung durch den DHPV ein. Besteller und Rechnungsanschrift Name und Anschrift Ansprechpartner Telefon / Handy E-Mail Wir sind Mitglied in der / dem Landesarbeitsgemeinschaft Hospiz / Hospizund Palliativverband: _________________________________ Selbstabholung Datum Uhrzeit Abholung und Anlieferung über eine Spedition (Organisation und Transportkosten übernimmt der Besteller) Lieferadresse – ebenerdig oder mit Fahrstuhl erreichbar Sofern abweichend von der Rechnungsanschrift: Name und Anschrift Ansprechpartner Telefon Email Kosten: Die Mindestmietzeit - einschl. der Tage, an denen die Ausstellung transportiert wird beträgt 10 Tage. Mitglieder des DHPV: 100,00 € für 10 Tage, jeder weitere Tag 10,00 € Nicht-Mitglieder: 200,00 € für 10 Tage, jeder weitere Tag 20,00 €. Sofern der Transport durch eine Spedition erfolgt, trägt der Besteller die anfallenden Speditionskosten. Es liegen der Ausstellung 100 Begleitprospekte zur Erläuterung der Ausstellung bei. Auf diesen zwölfseitigen Begleitprospekten befindet sich ein freies Feld, in das der Stempel der eigenen Hospizeinrichtung gesetzt werden kann. Der DHPV behält sich vor, aus wichtigem Grund von dieser Vereinbarung zurück zu treten. Ort, Datum Unterschrift