Formular Ausgabe/Rückgabe von Standrohren

Ausgabeschein Standrohr
Name / Mieter
Einbauort
Straße /Haus-Nummer
PLZ / Ort
Rechnungsanschrift
Straße /Haus-Nummer
PLZ / Ort
Telefon-Nr.:
Name des Mieters /
Abholers
ausgewiesen durch
Firmenausweis
Personalausweis
Nummer oder Name des Ausweises
Einbau / Abgabe
Standrohr-Nr.:
Zählerstand (m³)
Anlage in IS-U
Anzahl Hydrantenschlüssel
Datum der Ausgabe
voraussichtliche Rückgabe
Bemerkung:
Sie haben von MVV Energie AG die oben aufgeführten Standrohre mit Wasserzählern und Hydrantenschlüssel erhalten.
Die Standrohre wurden in ordnungsgemäßem Zustand übergeben.
Die Eichplombe und die Betriebsplombe an der Verschraubung der Auslassarmatur waren unverletzt. Der Mieter/Abholer
wurde darauf hingewiesen, dass bei Verletzung der Eichplombe der Mieter die Kosten der Neueichung tragen muss.
Die Standrohre sind mit Systemtrennern zur Entnahme von Wasser aus dem Netz der Netrion GmbH ausgerüstet.
Systemtrenner (Rohrtrenner) der Bauart BA sind Sicherungsarmaturen bis zur Kategorie 4, gemäß EN1717 (DIN 1988, Teil 4).
Durch das Prinzip der hydraulischen Trennung werden ein Rückfließen, Rückdrücken und Rücksaugen von verändertem
Trinkwasser in das Trinkwassersystem wirkungsvoll verhindert. Es ist daher untersagt an den Standrohren Veränderungen,
incl. der Auslassarmatur, vorzunehmen. Nach der Wasserentnahme sind Sie als Nutzer selbst für eine gefahrlose Wasserverteilung
innerhalb des sich in Ihrem Verantwortungsbereich befindlichen nachgeschalteten Wassernetzes verantwortlich.
Die weiteren Bedingungen für die Abgabe von Standrohren mit Wasserzählern sind den AGB zu entnehmen.
Mieter / Abholer
Datum / Unterschrift
Standrohrausgabe
Datum / Unterschrift
x
x
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Oberbürgermeister Dr. Peter Kurz
Vorstand: Dr. Georg Müller (Vorsitzender)
Udo Bekker · Ralf Klöpfer · Dr. Hansjörg Roll
Sitz und Registergericht: Mannheim · Handelsregister-Nr.: HRB 1780 · USt-IdNr.: DE 811244542
MVV Energie AG
Luisenring 49 · 68159 Mannheim
Postanschrift: 68142 Mannheim
Telefon: 0621 290-0 · Telefax: 0621 290-2324
E-Mail: [email protected] · Internet: www.mvv-energie.de
Rückgabeschein Standrohr
Name / Mieter
Einbauort
Straße /Haus-Nummer
PLZ / Ort
Rechnungsanschrift
Straße /Haus-Nummer
PLZ / Ort
Telefon-Nr.:
Name des Mieters /
Abholers
ausgewiesen durch
Firmenausweis
Personalausweis
Nummer oder Name des Ausweises
Einbau / Abgabe
Standrohr-Nr.:
Zählerstand (m³)
Ausbau / Rückgabe
Anlage in IS-U
Standrohr-Nr.:
Zählerstand (m³)
Anzahl Hydrantenschlüssel
Anzahl Hydrantenschlüssel
Datum der Ausgabe
Datum der Ausgabe
voraussichtliche Rückgabe
Bemerkung:
voraussichtliche Rückgabe
Bemerkung:
Anlage in IS-U
Bei der Rückgabe war:
die Eichplombe beschädigt bzw. entwertet.
der Systemtrenner war beschädigt bzw. entwendet
das Standrohr war beschädigt Art der Beschädigung:
sonstiges: Bitte unter Bemerkungen oder auf sep. Blatt
Mieter / Abholer
Datum / Unterschrift
Standrohrausgabe
Datum / Unterschrift
Vorsitzender des Aufsichtsrates: Oberbürgermeister Dr. Peter Kurz
Vorstand: Dr. Georg Müller (Vorsitzender)
Udo Bekker · Ralf Klöpfer · Dr. Hansjörg Roll
Sitz und Registergericht: Mannheim · Handelsregister-Nr.: HRB 1780 · USt-IdNr.: DE 811244542
x
x
MVV Energie AG
Luisenring 49 · 68159 Mannheim
Postanschrift: 68142 Mannheim
Telefon: 0621 290-0 · Telefax: 0621 290-2324
E-Mail: [email protected] · Internet: www.mvv-energie.de

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