CVJM Frohnhausen e.V. Westfalenstraße 35684 Dillenburg Finanzierung Brandschutzmaßnahmen Spendenzusage Name: ___________________________________________________________ Vorname: ___________________________ Geburtsdatum: ______________ Straße/Nr.: _______________________________________________________ PLZ/Wohnort: _____________________________________________________ E-Mail: __________________________ Telefon: ________________________ Hiermit erkläre ich mich bereit, bis auf Widerruf, zur Mitfinanzierung der notwendigen Brandschutzmaßnahmen im CVJM-Heim des CVJM Frohnhausen e.V. beizutragen. Dazu werde ich ab dem 1. November 2015 oder ab dem ________________ monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich einmalig eine Spende in Höhe von Euro ________ (in Worten) _____________________ an den CVJM-Frohnhausen e.V., Sparkasse Dillenburg IBAN DE34 5165 0045 0000 0247 86 Konto 24 78 6 BLZ 516 500 45 mit dem Verwendungszweck Brandschutz überweisen. per Dauerauftrag überweisen. *) von meinem Konto einziehen lassen. **) Datum, Unterschrift _________________________________________________ *) Den Dauerauftrag kannst Du bei Deiner Bank/Sparkasse erteilen. **) Für den Bankeinzug füll bitte das SEPA Lastschriftmandat auf der Rückseite aus. Ohne Mandat dürfen wir nicht einziehen! Wenn der Mitgliedsbeitrag von Deinem Konto abgebucht werden soll, bitte die Einzugsermächtigung ausfüllen. Einzugsermächtigung - SEPA Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer DE95ZZZ00000079933 Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige den CVJM Frohnhausen e.V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom CVJM Frohnhausen e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich bin mit dem Einzug des Beitrages zu Lasten meines Kontos per Lastschrift einverstanden. Name, Vorname: _____________________________________________________ IBAN : DE ___________________________________ BIC: ___________________ Name der Bank: ______________________________________________________ ____________________________________________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift - bei Minderjährigen gesetzliche Vertreter) Diese Ermächtigung hat solange Gültigkeit, bis ich/wir sie dem Zahlungsempfänger schriftlich widerrufe(n).
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