Fragebogen für zukünftige Patientinnen und Patienten der HELIOS Klinik Bad Grönenbach Guten Tag, wir freuen uns über Ihre Anmeldung zur stationären psychosomatischen Behandlung in der HELIOS Klinik Bad Grönenbach. Wir bitten Sie, nachfolgende Fragen zu beantworten. Anhand Ihrer Angaben prüfen wir, ob und in welcher Abteilung wir Ihnen die Behandlung oder die Rehabilitation anbieten können. Alles was Sie uns mitteilen unterliegt selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Herzlichen Dank! Ihr Team der HELIOS Klinik Bad Grönenbach 1. Angaben zur Person: Name, Vorname: Gewicht: Geburtsdatum: Größe: Str./Hausnr.: PLZ, Wohnort: Telefonnr. Festnetz / Mobil: E-Mail – Adresse: Ich bin damit einverstanden, dass mir Informationen der HELIOS Klinik Bad Grönenbach zugemailt werden. Diese Newsletter sind jederzeit abbestellbar. 1.1 Wurde bereits eine Kostenübernahme beantragt? nein ja, bei wem: Rehabilitationsbehandlung (Deutsche Rentenversicherung, Krankenkassen usw.) Krankenhausbehandlung (Akut; gesetzliche Kasse) mit Einweisung zur stationären Behandlung Krankenhausbehandlung (private Krankenkasse) Sonstige (z. B. Selbstzahler): 2. Aktuelle soziale Situation 2.1 Partnerschaftssituation: ledig kurzfristig keine Partnerschaft (bis 3 Jahre) langfristig keine Partnerschaft (über 3 Jahre) wechselnde Partnerschaften (eher unverbindlich) verheiratet, verpartnert (eingetr. Lebensgemeinschaft) feste Lebenspartnerschaft (unverheiratet) sonstiges (z. B. getrennt lebend, verwitwet) 2.3 Geschlecht und Alter Ihrer Kinder: 2.2 Wohnsituation allein lebend mit Partner/Partnerin zusammenlebend mit anderen zusammenlebend (z. B. Familie, Freunde) 2.4 Berufliche Situation: erlernte/r Beruf/e: arbeitslos seit: zuletzt ausgeübte Tätigkeit: seit wann: arbeitsunfähig seit: AU in den letzten 12 Monaten (Angabe in Wochen: berentet seit: Rentenantrag gestellt am: 3. Jetzige Beschwerden 3.1 Bitte beschreiben Sie in Stichpunkten die aktuellen Beschwerden, aufgrund derer Sie einen Klinikaufenthalt wünschen: 3.2 Bitte geben Sie die wesentlichen Belastungen und kritischen Lebenserfahrungen mit Altersangabe an, die aus Ihrer Sicht relevant sind für die unter 3.1 genannten Beschwerden (z.B. Scheidung mit 39 J.). 3.3 Es folgen Fragen nach den häufigsten psychischen Problemen, welche Menschen in unsere Klinik führen. 3.3.1 Haben Sie im letzten Monat oft unter Gefühlen von Niedergeschlagenheit, Depressionen oder Hoffnungslosigkeit gelitten? nein ja 3.3.2 Haben Sie im letzten Monat oft unter geringem Interesse oder Freudlosigkeit gelitten? nein ja 3.3.3 Fühlen Sie sich im letzten halben Jahr beeinträchtigt durch Gedanken, dass Sie lieber tot wären oder sich Leid zufügen möchten? nein ja nein ja Falls ja: Haben Sie sich konkrete Suizidpläne gemacht? 3.3.4 Haben Sie jemals einen Suizidversuch unternommen? nein ja, Anzahl: Datum des letzten Suizidversuchs: 3.3.5 Gab es jemals in Ihrem Leben eine mindestens 4-tägige Phase, in der Sie eine/ mehrere der folgenden Veränderungen bei sich feststellen konnten? Falls ja: Bitte Zutreffendes unterstreichen: übermäßig gehobene oder gereizte Stimmung - deutlich erhöhter Rededrang - deutlich verringerter Schlafbedarf - vermehrte körperliche Aktivität - finanziell risikoreiches Verhalten 3.3.6 Haben Sie überzogene Ängste (Phobien) vor bestimmten Objekten? Falls ja: Bitte Zutreffendes unterstreichen: geschlossene enge Räume - Menschenmengen - alleine reisen - Verkehrsmittel - Höhen - Krankheiten - Tiere - Zahnbehandlung - Dunkelheit - andere, überzogene Ängste: 3.3.7 Haben Sie eine/mehrere der folgenden Schwierigkeiten in sozialen Situationen? gar nicht wenig ziemlich sehr extrem a) Aus Angst vor Verlegenheit vermeide ich es, bestimmte Dinge zu tun oder Personen anzusprechen. b) Ich vermeide Aktivitäten durch die ich im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehe. c) Sich zu schämen oder dumm zu wirken, gehört zu meinen schlimmsten Ängsten. 3.3.8 Leiden Sie unter einer/mehrerer der folgenden Beschwerden? Falls ja: Bitte Zutreffendes unterstreichen: Plötzliche Angstattacken - Zwangshandlungen (kontrollieren, waschen , putzen, horten, etc.) - Ständiges sich Sorgen und Grübeln - Wiederkehrende Gedanken, die starke Angst machen 3.3.9 Waren Sie jemals unmittelbar oder angedroht oder als Zeuge/Zeugin einem der folgenden Ereignisse ausgesetzt? Falls ja: Bitte Zutreffendes unterstreichen: Tod/Lebensgefahr - schwere Verletzung - körperliche Gewalt - sexueller Übergriff 3.3.10 Sind Sie aktuell durch dieses Ereignis bzw. diese Ereignisse deutlich belastet? Falls ja: Bitte Zutreffendes unterstreichen: aufdrängende Erinnerungen/Gefühle - Wiedererleben -Schreckhaftigkeit - übersteigerte Wachsamkeit -Schlafstörungen - Albträume - Vermeidung von Situationen/Personen, welche an das Ereignis erinnern 3.3.11 Erleben Sie sich immer wieder von Ihrem Körper oder der Umwelt abgespalten oder erleben Sie sich selbst oder die Umwelt unwirklich? Falls ja: Bitte Zutreffendes unterstreichen: „wie in Watte“ - „im falschen Film“ - „nicht richtig da“ - „neben sich“ 3.3.12 Leiden Sie unter körperlichen Beschwerden? Falls ja: Bitte zählen Sie die Schlimmsten auf: 3.3.13 Liegen bei Ihnen chronische körperliche Erkrankungen vor? Falls ja: Bitte zählen Sie alle auf: 3.3.14 Mit welchen Mitteln werden diese Erkrankungen genau behandelt? 3.3.15 Leiden Sie unter essbezogenen Problemen? Falls ja: Bitte Zutreffendes unterstreichen: Essanfälle - Erbrechen - Abmagern - Diäten - Abführmittel- oder Appetitzüglergebrauch - sehr viel „Junk-Food“ - zu wählerisches Essverhalten - Sonstiges: 3.3.16 Führen Sie bitte Menge und Art des von Ihnen üblicherweise in letzter Zeit konsumierten Alkohols pro Woche auf (auch wenn Ihnen dies unproblematisch erscheint): 3.3.17 Rauchen Sie? Falls ja: Wie viele Zigaretten pro Tag im Durchschnitt: 3.3.18 Nehmen oder nahmen Sie in den letzten zwölf Monaten Psychopharmaka ein? (Antidepressiva, Neuroleptika, Lithium, Schlaf-, Beruhigungs- oder Schmerzmittel) Falls ja: Nennen Sie bitte den Namen des Medikaments sowie Dosierung und Dauer: 3.3.19 Haben Sie jemals eine oder mehrere der folgenden Drogen konsumiert? Falls ja: Bitte Zutreffendes unterstreichen: Cannabis - Heroin - Kokain - Amphetamin - Designerdrogen - andere: Wann zuletzt? 3.3.20 Treffen ein oder mehrere der folgenden Punkte auf Sie zu? Falls ja: Bitte Zutreffendes unterstreichen: Wechselhafte Beziehungen – Unkontrollierte Wutausbrüche – Häufiger Wechsel der Arbeitsstelle – Konflikte mit dem Gesetz – Unfähigkeit Freunde zu gewinnen – gewalttätiges Verhalten – Selbstverletzungen – Identitätsprobleme – mangelnde Orientierung – Impulsivität – widersprüchliche Stimmungen – Selbsthass – Beziehungsabbrüche – von Gefühlen überflutet werden – Angst vor Nähe – innere Leere 3.3.21 Wurde bei Ihnen irgendwann von einem Psychotherapeuten eine oder mehrere der folgenden Persönlichkeitsstörungen diagnostiziert? Falls ja: Bitte Zutreffendes unterstreichen: Borderline - antisozial/dissozial - zwanghaft - ängstlich - abhängig - narzisstisch - paranoid - schizoid - andere : 3.4.22 Sind Sie durch eine oder mehrere der folgenden Beschwerden aktuell belastet? Falls ja: Bitte Zutreffendes unterstreichen: Aufmerksamkeitsstörung (ADS) – Spielsucht – Computersucht – Fernsehsucht – Kaufsucht – Kleptomanie – Haare ausreißen – Vermüllung („Messie“) – Probleme mit Sexualität – Probleme mit sexuellen Vorlieben – Verfolgungsideen – Psychose – Halluzinationen – Verwahrlosung – Asperger Syndrom – Verdacht auf Frühdemenz – Folgen von Schädel-Hirn-Traumata (z. B. durch Unfall) Vielen Dank! Bitte bringen Sie Ihre Medikamente für die Gesamtdauer Ihres Aufenthaltes in unserer Klinik mit.
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