Microsoft PowerPoint - Diagnostik PS Freiburg IFT 18.9 - VT

Überblick Wirksamkeit von Therapien bei PS
(Herpertz et al., 2008: AWMF S2-Leitlinie PS)
Psychotherapie ist Methode der Wahl bei PS vs. Pharmakotherapie!
Evidenz der Wirksamkeit von Psychotherapie bei spezifischen PS:
1.
Borderline PS (vgl. Stoffers et al., 2012 Cochrane Review):
Evidenzgrad Ib: Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT, M. Linehan)
Evidenzgrad IIa:
• Schematherapie („integrative“ KVT; Giessen-Bloo et al., 2006)
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik
in der Praxis
• Transference Focused Psychotherapy (TFP; Kernberg 1989, 1993)
• Mentalisierungsbasierte Psychotherapie (MBT; Bateman & Fonagy, 1999, 2001)
Eher mittlere Effektstärken bzgl. Borderline Core-Symptomatik
Dr. Robert Mestel
50% sprechen auf erste Behandlung nicht an
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
Überblick Wirksamkeit von Therapien bei PS
Überblick Wirksamkeit von Therapien bei PS
(Herpertz et al., 2008: AWMF S2-Leitlinie PS)
(Herpertz et al., 2008: AWMF S2-Leitlinie PS)
Evidenz der Wirksamkeit von Psychotherapie bei spezifischen PS:
Evidenz der Wirksamkeit von Psychotherapie bei spezifischen PS:
2. Ängstlich-vermeidende PS:
3. Antisoziale/dissoziale PS:
Mittelstarke Evidenz (Stufe Ib; 5 Studien): KVT & supportiv-psychodynamisch;
Starke Evidenz (Stufe Ia; 225 Studien; Andrews & Dowden, 2006): d= .26 (MW)
KVT mehrfach Kontrollbedingungen überlegen; d= .8 – 1,09
d= .32 Angemessene Behandlungsverfahren (volle Beachtung RBA-Prinzipien)
1
d= .10 Unspezifische Behandlungsverfahren (teilw. Beachtung RBA-Prinzipien)
(zahlreiche Studien zur generalisierten Sozialphobie (DSM-IV: KVT wirksam!)
d=-.07 Unangemessene Behandlungsverfahren (Nicht-Beachtung RBA-Prinzipien)
d= -.08 Strafrechtliche Sanktionen
RBA-Prinzipien:
1. Risiko (v. a. Rückfallgefährdete behandeln)
2. Bedürfnis (veränderbare Tätercharakteristika behandeln, die mit Tat in
Beziehung stehen)
3. Ansprechbarkeit (Lernstil v. Kriminellen beachten)
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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2
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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3
Überblick Wirksamkeit von Therapien bei PS
Überblick Psychotherapieprinzipien bei PS
(Herpertz et al., 2008: AWMF S2-Leitlinie PS)
(Herpertz et al., 2008: AWMF S2-Leitlinie PS)
Evidenz der Wirksamkeit von Psychotherapie bei spezifischen PS:
• Diagnose mit „sinnstiftendem Erklärungsmodell“ in Psychoedukation einbauen
4. Restliche PS (schizoid, paranoid, schizotyp, histrionisch, narzisstisch,
dependent, zwanghaft usw.):
• Zu Beginn „komplementäre Beziehungsgestaltung“ (Beziehungs“guthaben“
nach R. Sachse aufbauen)
Nur anekdotische Evidenz oder Expertenmeinungen oder unkontrollierte Studien
• Später im Verlauf dysfunktionale Erwartungen irritieren
• neue Erfahrungen anregen!
Schizotype PS:
• Dysfunktionale Interaktionszirkel des Patienten erarbeiten (als Erklärungsmodell
und zur Therapieplanung)
Starke Evidenz für KVT bei Schizophrenie (z. B. Selbstsicherheitstraining;
Emotionserkennungsprogramme) (siehe auch Klingberg & Hesse, 2013)
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
4
Funktionale/
dysfunktionale Zirkel
erarbeiten
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
5
Wirkfaktoren der Psychotherapie – Extratherapeutische…
Entspannen Sie sich! (Mestel, 2014, 2015 in „Skeptiker“)
Wirkfaktor außerhalb Psychotherapie (64 - 87% Varianzaufklärung)
Literatur:
- Schmitz, 2002
- Strupp & Binder, 1988
- OPD-2: Beziehungsachse
- SASB (L.S. Benjamin)
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6
Erklärte Varianz
1.Unerklärliche Varianz/Zufall
(40%)
2. Spontanremission (MW psych. Störungen) RCT
0,25%
3. Soziale Unterstützung
1,7%
4. Lebensereignisse (positive, negative)
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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(6-55%)
5. Weitere zeitgleiche (Selbsthilfe)-Therapien (Beratung,
Psychopharmaka usw.) z.T. RCT
(8%)
6. Patientenmerkmale insgesamt
30%
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7
Wirkfaktoren der Psychotherapie – Therapeutische…
Entspannen Sie sich! (Mestel, 2014, 2015 in „Skeptiker“)
Psychotherapie-Wirkfaktoren (13-36% Var. aufklär.)
A. Gemeinsame Faktoren aller Orientierungen
1.Arbeitsbeziehung (Alliance) - fast keine RCT
2.Empathie des Therapeuten (Einfühlungsvermögen)
3.Zielübereinkunft/Zusammenarbeit
4.Positive Wertschätzung, Bestätigung des Patienten
5.Kongruenz
6.Therapeut als Person (irgendwelche Merkmale)
7.Überzeugung vom Verfahren (v.a. "Allegiance-Effect")
8.Placebo/Erwartungseffekte - RCT
B. Spezifische Therapietechniken
9.Adhärenz (Manualtreue)
10.Eingeschätzte Kompetenz ein Verfahren durchzuführen
11.Spezifische Ingredienzien v. Verfahren RCT
12.Unterschied zwischen Therapieverfahren RCT
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
Wirkfaktoren der Psychotherapie – Rahmenbedingungen
Entspannen Sie sich! (Mestel, 2014, 2015 in „Skeptiker“)
Erklärte Varianz
C. Rahmenbedingungen/Training
7,5%
9%
11,5%
7,3%
5,7%
5%
7%
4%
Erklärte Varianz
13.Psychotherapeutische Erfahrung
0%
14.Supervision – fast keine RCT
(<1%)
15.Selbsterfahrung des Therapeuten
0%
16.Feedback über Therapieprozess - RCT
5-11%
17.Einzeltherapie vs. Gruppentherapie - RCT
<0,1%
18.Dauer der Behandlung (fast keine RCT!)
3%
19. Setting (ambulant vs. stationär)
<0,1%
0,5%
0%
(< 1 - 3%)
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0,25%
20. Art der Messinstrumente
8
3%
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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9
Persönliches: Qualifikationen: Psychol. Psychotherapeut (VT), Supervisor,
Dozent/Ausbilder (ICD-10, Psychodiagnostik, Bindungstheorie, Angst/Zwang ..)
Praxis der ICD-10 Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen
Psychodynamische Psychotherapie, 2014, 3, 91-101
• 1986: Erstes psychologisches Fachbuch zur
Persönlichkeitspsychologie
Faszination: Warum parken die
alle unterschiedlich an der Uni?
• 1991: Hunderte PS-Diagnosen begeistert für
Diplomarbeit analysiert
• 1997: 80 SKID-II PS-Interviews für Dissertation
(Begeisterung schwindet)
• 2002 ff: Beschäftigung mit Literatur zu Gütekriterien
der PS Diagnostik
• 2006: Fallstudie eines möglicherweise narzisstisch
gestörten Patienten …
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
10
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
11
Beurteilerübereinstimmung bei narzisstischer
Persönlichkeitsstörung (Mestel, 2007 DGPPN-Panel)
Aufforderung an stationäre psychotherapeutische Kollegen:
„Schickt mir bitte einen Patienten mit einer richtigen narzisstischen
Persönlichkeitsstörung zur Diagnostik!“
SKID-II
-> Durchführung eines strukturierten Interviews (SKID-II; 60 Min. NUR über
Kriterien der NPS!)
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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2.1. Kasuistik – Narzisstische Persönlichkeitsstörung?
DSM-IV Kriterien der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung
1. PS-Experten (dazu Vorträge, Publikationen, PS-Dozenten)
- Prof. Peter Fiedler (Psychologe, Heidelberg, Psychologisches Institut)
- Dr. Tilman Grande (Psychologe, Psychotherapie-Ambulanz, Heidelberg)
- Dr. Michael Marwitz (Psychologe, Psychosomatik Roseneck, Prien)
- Dr. Robert Mestel (Psychologe, HELIOS Klinik Bad Grönenbach)
- Kathrin Ritter (Psychologin, Berlin, Charité)
- Dr. Peter Schlebusch (Psychologe, Bochum, Institut Reiner Sachse)
- Prof. Dr. Wolfgang Hiller (Psychologe, Uni Mainz; IDCL Entwickler)
2. Erfahrene Psychotherapeuten (ärztlich oder psychologisch)
- Melanie Buchwald (Psychologin, Bad Grönenbach)
- Thomas Eckmann (Kerngruppen-Therapeut, Bad Grönenbach)
- Eva Leuchter (Psychologin, HELIOS Privatklinik, Bad Grönenbach)
- Dr. Johannes Schapperer (ärztl. Psychotherapeut, Bad Grönenbach)
- Sabine Weber-Frommel (ärztl. Psychotherapeutin, HELIOS-Bad Grön.)
- Dr. Fabian Wilmers (Psychologe, W.-Schwidder-Klinik, Bad Krozingen)
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
13
13
Bewertungen aller 13 Diagnostiker: Zufallsübereinstimmung!
• „Verblindete“ Ratings des SKID-II Interviews durch 2 Ärzte, 11 Psychologen;
4 Frauen, 9 Männer; n= 7 eher VT vs. n=6 eher PSA;
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik
– Dr. Robert
Mestel
Dr.
Robert Mestel Reliabilität und Validität
von Persönlichkeitsstörungsdiagnostik
nein
evtl
ja
1. grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit
7
3
3
2. Phantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit
10
1
2
3. glaubt, „besonders“ und einzigartig zu sein
3
3
7
4. verlangt nach übermäßiger Bewunderung
5
2
6
5. Anspruchsdenken, übertriebene Erwartungen
5
2
6
6. in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch
7
2
4
7. Mangel an Empathie
6
3
4
8. Neidisch oder Andere neidisch auf ihn
6
0
7
9. arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen
2
3
8
4
2
7
Diagnose einer NPS (Verdacht bedeutet hier „PS nnb.“)
14
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
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Unterschiede zwischen Experten und Klinikern? Keiner, aber
Unterschiede: Psychodynamiker vs. VT?
… die Experten waren sich ihrer Urteile völlig sicher!
Fast alle Psychodynamiker vergeben eine NPS!
Experten
VT
Kliniker
DSM-IV Kriterien der Narzisst. Persönlichkeitsstörung
no
?
ja
no
?
ja
1. grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit
3
1
3
4
2
0
2. Phantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit
5
0
2
5
1
0
3. glaubt, „besonders“ und einzigartig zu sein
2
2
3
1
1
4
4. verlangt nach übermäßiger Bewunderung
3
2
2
2
0
4
5. Anspruchsdenken, übertriebene Erwartungen
2
2
3
3
0
3
6. in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch
5
1
1
2
1
3
7. Mangel an Empathie
4
1
2
2
2
2
8. Neidisch oder Andere neidisch auf ihn
4
0
3
2
0
4
9. arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen
2
1
4
0
2
4
2
2
3
2
0
4
Diagnose einer NPS (Verdacht bedeutet hier „PS nnb.“)
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
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Psy. Dyn.
DSM-IV Kriterien der Narzisst. Persönlichkeitsstörung
no
?
ja
no
?
ja
1. grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit
4
2
1
3
1
2
2. Phantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit
6
0
1
4
1
1
3. glaubt, „besonders“ und einzigartig zu sein
2
3
2
1
0
5
4. verlangt nach übermäßiger Bewunderung
3
2
2
2
0
4
5. Anspruchsdenken, übertriebene Erwartungen
2
2
3
2
1
3
6. in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch
5
1
1
2
1
3
7. Mangel an Empathie (* p< .05 zw. VT-psydyn)
5
2
0
1
1
4
8. Neidisch oder Andere neidisch auf ihn
5
0
2
1
0
5
9. arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen
3
2
2
0
1
5
3
2
2
1
0
5
Diagnose einer NPS (Verdacht bedeutet hier „PS nnb.“)
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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Unterschiede zw. weiblichen und männlichen Diagnostikern?
Hat der Patient nun eine narzisstische Persönlichkeitsstörung?
ALLE Frauen vergeben eine NPS!
Frauen
Männer
DSM-IV Kriterien der Narzisst. Persönlichkeitsstörung
no
?
ja
no
?
ja
1. grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit
1
2
1
6
1
2
2. Phantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit
3
0
1
7
1
1
3. glaubt, „besonders“ und einzigartig zu sein
0
0
4
3
3
3
4. verlangt nach übermäßiger Bewunderung
0
1
3
5
1
3
5. Anspruchsdenken, übertriebene Erwartungen
0
0
4
4
3
2
6. in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch
0
1
3
7
1
1
7. Mangel an Empathie (* p< .05 zw. VT-psydyn)
1
2
1
5
1
3
8. Neidisch oder Andere neidisch auf ihn
0
0
4
6
0
3
9. arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen
0
0
4
2
3
5
0
0
4
4
2
3
Diagnose einer NPS (Verdacht bedeutet hier „PS nnb.“)
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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Keine Ahnung!
Wir wissen nur mehr über die Psychotherapeuten bzw. Diagnostiker:
Psychodynamiker und Frauen vergeben diese Diagnose lieber!
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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Kurzübersicht:
Wichtigste Probleme mit der Diagnostik von PS
Die Ergebnisse der Studie bestärkten mich noch mehr darin,
Ressourcen in akzentuierten Persönlichkeitseigenschaften zu sehen!
Ressoucen
psychopatischer Traits:
Stoischer, bessere
Gefühlserkennung,
Gefühlskontrolle, im
Augenblick leben,
Furchtlosigkeit usw.
1.
Mangelnde Objektivität der Kriterien („unangemessen verführerisch“)
2.
Kriterienüberlappung („innere Komorbidität“)
3.
Beliebige Cut-off´s zur Kategorienbildung („nimm die Hälfte“)
4.
Mangelnde Reliabilität der PS-Routinediagnostik (meist ohne Kriterienansicht)
5.
Mangelnde Kriteriumsvalidität (verschiedene Instrumente divergieren)
6.
Keinerlei Übereinstimmung von Routine- und Forschungsdiagnosen
7.
Mangelnde Validität von SKID-II: Misst meist Akzentuierung, nicht Störung!
8.
Krankheit oder Vergehen (moralische statt klinische Kriterien; z.B. „Arroganz“):
Artikel 2 GG: Recht der Persönlichkeitsentfaltung!
9.
Umstritten, was eine „gesunde“ Persönlichkeit ist („Normal“ – Alan Frances)
10. Kontextabhängigkeit: Wer beurteilt, was stört? (ICD-10: „Leiden der Umwelt“?)
11. WIE sind G-Kriterien auf PS Kriterien zu beziehen?
12. G-Kriterien sind kaum oder nur sehr zeitintensiv beurteilbar
Heterogene Persönlichkeitsstile sind ein evolutionärer Anpassungsvorteil!
Sanktionen bei Fremdschädigung; Unterstützung bei Leiden
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
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Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
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Alan Frances (Editor DSM-IV):
Weshalb klammert er PS in seiner Kritik aus?
Fazit der Sichtung der gesamten PS-Literatur (Taskforce des DSM-5, 2012):
“Das Konstrukt Persönlichkeitsstörungen sei auf Treibsand gebaut!”
(APA rationale for proposed changes of PD, supra note 78, at p. 3)
Heftigster Kritiker des DSM-5:
Warum hat Frances solange mit seiner Kritik geschwiegen?
Erst nachdem er jährlich keine 10000 $ fürs DSM-IV erhält?
“The importance of these findings cannot be overemphasized.
These data mean that the entire PD literature is built upon shifting sands:
„Keine Erinnerung“ an die eigenen Verstrickungen mit der
Pharmaindustrie! ->“Milde kognitive Störung?“ Jörg Blech
(SPIEGEL: www.spiegel.de/gesundheit/psychologie/normal-von-allen-frances-
Had each of the thousands of PD studies been conducted with a different
PD assessment, the study participants would have been a largely different
set of individuals, thus yielding study results that would be different to an
unknown degree.”
beichte-eines-psychiater-papstes-a-893739.html
Ergänzend zur Narzisstischen Persönlichkeitsstörung (Wright, 2014):
Keinerlei Konsensdefinition des Narzissmus-Konstrukts!
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
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Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
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Weshalb gibt es ein geringes Problembewusstsein für
Schwierigkeiten mit der PS-Diagnostik? Hypothesen...
•
Meiste PS-Autoren vermitteln trügerische „Leichtigkeit“ von PS-Diagnostik
•
Affirmation-Bias (Vorannahmen werden vorrangig bestätigt, nicht falsifiziert)
•
Kaum Feedback ihrer PS-Diagnostik („Diagnostik hinter verschlossener Tür“)
•
Stationäre Kliniker erarbeiten sich willkürlichen Binnenkonsens („Raterdrift“)
•
Zeitknappheit („Hauptsache, da steht eine F-Ziffer“)
•
„Politische“ Weisungen in Klinik gehen vor lege artis Diagnostik (PS bringen
längere Behandlung als reine Depression)
•
Abwertung von Diagnostik („für die Therapie irrelevant“)
Klassifikatorische Persönlichkeitsdiagnostik
• Im ICD-11 ist ein bahnbrechender Neuentwurf geplant!
• Was tun bis ICD-11 kommt? (frühestens 2017)
• In Deutschland sind wir in der Praxis
abrechnungstechnisch zu ICD verpflichtet!
Diagnose von Persönlichkeitsstörungen:
Massive Probleme mit möglichen Stigmatisierungen und Pathologisierungen!
Gerade die PS-Diagnostik sollte möglichst reliabel und valide sein!
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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Allgemeine Kriterien zur Vergabe von Persönlichkeitsstörungen
G-Kriterien der ICD-10 (Kommentar z. B. Mestel 2014)
Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen (F6x.x)
nach ICD-10 in der Praxis - 1
G-Kriterien (ICD-10) sind kaum oder nur sehr zeitintensiv beurteilbar:
PS-Screening: Arbeits-, Beziehungskonflikte, Mobbing, Prozesse, Einsamkeit,
Gesetzesverstöße, häufiger Partnerwechsel, impulsives Verhalten
JEDES einzelne PS-Kriterium auf diese sechs Voraussetzungen zu prüfen!
G1 Normabweichung vs. Kognition, Affekt.. (schwammig; subjektiv -> ignorieren!)
Kriterienexploration sehr aufwendig:
G2 Unflexibel, unzweckmäßig: Für wen oder was? Frage stellen: Blockiert sich der
Patient mit dem Verhalten/Denken/Gefühl wichtige Wünsche? Befriedigung von
Grundbedürfnissen möglich?
Screening-Fragebogen: Bester: ADP-IV! (screent auch „Störung“)
G3 Persönlicher Leidensdruck und/oder nachteiliger Einfluss auf soz. Umwelt
Wichtigstes Kriterium: Klinisch relevanter Leidensdruck am Kriterium/seinen
Folgen oder juristisch relevante Schädigung der Umwelt!
wichtig: Fragebogen messen/screenen meist nur (akzentuierte) Traits!
„Man darf unbequem bzw. unverträglich sein!!!“ (Zitat: Peter Fiedler, 2013)
G4 Langandauernde Abweichung und Beginn seit frühem Erwachsenenalter?
Cave: PS sind nicht so andauernd wie gedacht! Kaum reliabel/valide klärbar!
G5+G6 Spezifität (PS-Kriterien sollten unabhängig von klinischen Syndromen
auftreten – oft kaum valide beurteilbar)
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
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Konkrete Beispiele (narzisstische PS-Kriterien): Selbst „gestört“ oder
Umwelt juristisch relevant? Falls beides nein -> Trait/Akzentuierung
SKID-II
DSM-IV Kriterium
Störung
Durchgängiges Muster von Gefühlen der eigenen
Großartigkeit (in Phantasie, Verhalten), großem
Bedürfnis nach Bewunderung und mangelndem
Einfühlungsvermögen. Mind. 5 Kriterien erfüllt:
Selbst leidet am Kriterium Umwelt juristisch
oder Folgen deutlich;
relevant geschädigt;
Angeklagt /verurteilt
Beispiele
Beispiele
1. Übertriebenes Selbstwertgefühl (überbetont
eigene Leistungen und Fähigkeiten; erwartet,
auch ohne entsprechende Leistung als
überlegen zu gelten)
Umwelt zieht sich
DESHALB massiv zurück Betrügereien,
Heiratsschwindler
→Depression, einsam;
Verliert DESHALB Arbeits- usw.
stellen→Depression
↑ das reicht nicht für eine Störung!
- Leiden Sie selbst an diesem Neid/beneidet werden?
- Umwelt jurist. relevant geschädigt (Porsche zerkratzt?)
- Dysfunktional? „Weißer Neid“=Antrieb (US-Maxime!)
vs. „schwarzer Neid“ = lähmend, Depression…
2. Denken ist beherrscht von Phantasien über
Verträumt den Tag mit
unbegrenzten Erfolg, Macht, Brillianz, Schönheit diesen Phantasien→
oder vollkommene Liebe
Veruntreut Gelder
finanzieller Absturz→
Depression; Bekommt nie z. B. als Manager
die ideale Partnerin →
Depression, einsam
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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Persönlichkeitsstörungsdiagnostik
– Dr. Robert
Mestel
Dr.
Robert Mestel Reliabilität und Validität
von Persönlichkeitsstörungsdiagnostik
Präv. schätzungen
Ich-syntone Persönlichkeitsstörungen
Narzisstisch
wegen Ich-Syntonie hoch problematisch
Paranoid
wegen Ich-Syntonie hoch problematisch
Dissozial (antisozial)
kein Problem, da juristische Verstöße
Passiv-aggressiv
Schizoid
Histrionisch
Dependent (abhängig)
Zwanghaft
Depressive
wegen Leidensdruck unproblematisch
Schizotype
„
Borderline
„
Ängstlich-vermeidende (selbstunsichere)
„
Ich-dystone Persönlichkeitsstörungen
29
29
Diagnoseschwellen bei Persönlichkeitsstörungen
nach ICD-10
Ich-dystone Persönlichkeitsstörungen sind unproblematischer zu
klassifizieren, da subjektiver Leidensdruck besteht!
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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Fydrich, 2002
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30
30
Routine
Forschung
1. Persönlichkeitszüge „Klinische Alltagsbeurteilung mit
unsystematischer Störungsbrille“ („freie Psychodiagnostik“)
95%
5%
2. Systematische Beurteilung klinisch akzentuierter Pers.züge
(Bsp. SKID-II / IPDE nur 20% d. Kriterien: „Störung erfragt“)
3%
80%
3. Beurteilung des Störungsgrades jedes PS-Kriteriums
(Anwendung der G-Kriterien auf jedes Kriterium und „Leiden
der Umwelt“ („Angehörige leiden an Haustyrannen“)
2%
14%
4. Wie 3 (G-Kriterien auf jedes Einzelkriterium anwenden) aber
bei Schädigung der Umwelt zählt NUR die nachweisliche
Verletzung von Recht, Gesetz, Ethik! Freies Recht der
Persönlichkeitsentfaltung im GG nicht tangieren
1%
1%
Schwellen 2-4 liegen bei PS mit deutlichem ich-dystonen Leidensdruck natürlich sehr
eng beieinander, bei ich-syntoneren PS aber nicht!
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen (F6x.x)
nach ICD-10 in der Praxis - 2
Schwellen bei PS: Bsp. Kriterium 5 der histrionischen PS
„unangemessen verführerisch in Erscheinen und Verhalten“
Schwelle
Als erfüllt angesehen, wenn
Wenn eine PS vorliegt, ist es äußerst wahrscheinlich, dass noch mehrere
vorliegen! (MPI-Studie von Bronisch et al., 1992: M= 3,5 PS pro Pat.!)
1. Persönlichkeitszüge
(Freie Diagnostik)
Häufigeres flirten mit Therapeut; zu „leicht“ gekleidet;
evtl. starke sexualisierte Gegenübertragung
Borderline PS im ICD-10 muss sehr impulsiv sein! Besser DSM-IV nehmen, da
die gesamte umfangreiche Forschung auf DSM-IV aufbaut!
2. Akzent. Pers.züge
(SKID-II; IPDE)
Wirkt äußerst verführerisch und erzählt mehrere
Beispiele, wo sie bei anderen verführerisch ankam
Kombinierte PS (F61.0; häufig!): Keine einzelne PS erfüllt, aber viele Züge
mehrerer PS und G-Kriterien
3. Selbst gestört oder
stört Andere massiv
Wegen verführerischem Verhalten entstand Leiden:
Einsamkeit, Distanzierung der Umwelt, gefährliche
Situationen, Vergewaltigungsversuche etc.; viele
Andere erleben sie extrem aufdringlich, „leiden“ daran
Persönlichkeitsakzentuierung: KEINE Diagnose, sondern Z73.1
4. Selbst gestört oder
Verletzung von
Recht, Gesetz, Ethik
Kodierung: F60.81 narzisstische PS
Andere F60.8: Depressiv, passiv-aggressiv, selbstschädigend, sadistisch,
infantil, querulatorisch usw.
(siehe Stufe 3 bzgl. Selbst-Leiden); Exhibitionismus,
Verführung Minderjähriger, wurde mehrfach angezeigt
wegen Beleidigung, Missachtung kultureller Sitten etc.
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
Schizotype Störung im ICD KEINE PS, sondern Psychose -> F21
(niedrigschwellig, da keine G-Kriterien erfüllt sein müssen!)
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Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
HELIOS Klinik Bad Grönenbach
Narzisstische PS im DSM-III, III-R und IV:
Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen (F6x.x)
nach ICD-10 in der Praxis - 3
Kränkbarkeit ist seit 1994 kein Kriterium mehr für die Narzist. PS!!!
DSM-IV=ICD-10! (ab 1994)
DSM-III-R/DSM-III (ab 1980)
1. grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit
1. Reagiert auf Kritik mit Wut, Scham oder
Demütigung (auch wenn nicht gezeigt)
• Bitte keine Bauchdiagnostik bei sehr stigmatisierenden Diagnosen!
2. Phantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz,
Schönheit
2. Phantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht,
Glanz, Schönheit
• Lesen Sie die Kriterien einzelner PS wirklich durch!
3. glaubt, „besonders“ und einzigartig zu sein
3. glaubt, „besonders“ und einzigartig zu sein
4. verlangt nach übermäßiger Bewunderung
(=Abwehr! Lässt auf meist brüchiges
Selbstwertgefühl schließen)
4. verlangt nach übermäßiger Bewunderung
5. Anspruchsdenken, hohe Erwartungen
5. Anspruchsdenken, hohe Erwartungen
6. in zwischenmenschlichen Beziehungen
ausbeuterisch
6. in zwischenmenschlichen Beziehungen
ausbeuterisch
7. Mangel an Empathie
7. Mangel an Empathie
8. Neidisch oder andere neidisch auf ihn
8. Neidisch oder andere neidisch auf ihn
9. arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder
Haltungen
9. grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit
• Wenn der Patient sehr leicht kränkbar ist … spricht das ggf. für
welche Persönlichkeitsstörung?
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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Genau: Die Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung!
(ICD-10: >3 von 6 Kriterien erfüllt)
1.
2.
Anwendung: Fall SS
Andauernde Anspannung und Besorgtheit.
Überzeugung unattraktiv oder minderwertig zu sein.
3. Übertriebene Furcht vor Kritik oder Ablehnung.
Kriterium 1 der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung:
Übertriebenes Selbstwertgefühl (4 Min.)
4.
5.
6.
Kriterium 7 der narzisstischen PS: Empathie (8 Min.)
Persönliche Kontakte nur, wenn andere Person einen sicher mag.
Übertriebenes Sicherheitsbedürfnis.
Vermeidung sozialer oder beruflicher Aktivitäten aus Furcht vor Ablehnung
ODER/UND: Paranoide Persönlichkeitsstörung
1. Übertriebene Empfindlichkeit auf Rückschläge und Zurücksetzungen
Hintergrund: NPS Kriterien wurden von ICD-Ausschüssen in die PPS
eingebaut! (auch 6. ständige Selbstbezogenheit)
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Revisionen der PS-Diagnostik im DSM-5 (Mai 2013) und ICD-11
(kontrovers diskutierter Entwurf Peter Tyrer 11/2013): Pers.dimensionen
DSM-5 Anhang (Forschungskriterien für PS)
ICD-11
Big Five
Negative Affektivität (Ängstlichkeit, emot. Labilität,
Emotional
instabil
Neurotizismus
Feindseligkeit, Dickköpfigkeit, extremes Gefühlserleben,
Trennungsangst, Unterwürfigkeit)
Verschlossen Introvertiert +
Neurotizist.
Antagonismus (Sensation seeking, Rücksichtslos,
unehrlich, grandios, manipulativ)
Dissozial
Unverträglichkeit
Enthemmtheit (ablenkbar, impulsiv, verantwortungslos,
Enthemmt
Wenig
gewissenhaft
- (Enthemmtheit negativ gepolt!)
zwanghaft
Psychotizismus (Exzentrizität, Denk-
F21=
Psychose)
Wahrnehmungsstörungen, ungewöhnliche Überzeugungen)
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Beeinträchtigungsschwere der Persönlichkeitsgestörtheit
(Fremdbeurteilungen im DSM-5 und geplanten ICD-11)
Verschlossenheit (Anhedonie, Depressivität,
Nähevermeidung, Misstrauen, sozialer Rückzug)
unperfektionistisch, riskantes Verhalten)
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
Schweregradsskala (Tyrer et al., 2013) NUR interpersonelle Beeinträchtigung!
1. Keine PS
2. Persönlichkeitsakzentuierung (personality difficulty)
3. PS (eine Domain betreffend)
4. Komplexe PS (mehrere Domains über zahlreiche Situationen betreffend)
5. Schwere PS (Signifikante Selbst- oder Fremdgefährdung gegeben)
DSM-5 Anhang; Level of Personality Functioning Scale (LPFS); gestört, falls
mind. ein Selbstbereich UND ein Interpersoneller Bereich Ausprägung 2 hat! Bsp.:
Sehr offen f.
Erfahrungen
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Persönlichkeitsstörungsdiagnostik – Dr. Robert Mestel
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Diagnostik der PS: Wie parkst du?
Vielen Dank!
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Dr. Robert Mestel – [email protected]
www.helios-kliniken.de
Persönlichkeitsstörungsdiagnostik
– Dr. Robert
Mestel
Dr.
Robert Mestel Reliabilität und Validität
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