Fragen und Antworten zur Klage gegen den Schiedsbeschluss

Fragen und Antworten zur Einreichung der Klage gegen den Schiedsbeschluss
1.
Was passiert mit dem Sicherstellungszuschlag?
Der Sicherstellungszuschlag ist laut Gesetz geschaffen worden, um Hebammen, die aufgrund weniger Geburten die Haftpflichtkosten nicht erwirtschaften können, eine finanzielle Absicherung zu geben. Das Ziel war, die flächendeckende freiberufliche Hebammenhilfe zu sichern unter Berücksichtigung der Wahlfreiheit der Frau, wo sie ihr Kind zur Welt
bringen möchte.
Der Sicherstellungszuschlag als gesetzlicher Anspruch besteht. Die praktische Umsetzung ist im Versorgungsvertrag geregelt (Anlage 1.4). Diese wurde von der Schiedsstelle
festgesetzt.
Strittig geblieben ist dabei die grundsätzliche Systematik und die praktische Umsetzung
dahingehend, dass alle freiberuflich geburtshilflich tätigen Hebammen einen Haftpflichtausgleich erwirtschaften können.
Die vertragliche Festsetzung ist deshalb Teil des Gerichtsverfahrens.
Wie interpretiert der GKV-SV den betreffenden Gesetzestext?
Der Sicherstellungszuschlag in der vertraglichen Ausgestaltung nach der Vorlage des
Antrages des GKV-SV umfasst folgendes:
Der Sicherstellungszuschlag gilt nicht nur für die wenigen Hebammen mit einer geringen
Geburtenanzahl, sondern ersetzt in der Ausgestaltung des GKV-SV vollständig den bisher etablierten regulären Haftpflichtausgleich für alle Hebammen in den einzelnen Vergütungspositionen.
Er hat definierte Antragsbedingungen, die zur Folge haben, dass die meisten geburtshilflich tätigen Hebammen gar keine Haftpflichtkosten ersetzt bekommen.
Betroffen sind:
- Abrechnungsgemeinschaften (Beleghebammen, Hebammen in Geburtshäuser),
- Hebammen in der Hausgeburtshilfe, die wenige Geburten pro Jahr betreuen (Vorgabe ist mindestens eine Geburt pro Quartal). Denn der GKV SV berücksichtigt nicht
die geplanten Geburtstermine (nach denen die Versicherungspolice abgeschlossen
wird), sondern nur die tatsächlichen Geburtsdaten, die jedoch in der Regel weit von
dem errechneten/geplanten Termin abweichen können und daher gegebenenfalls
auch aus dem Quartal „herausfallen“.
- Hebammen, die aufgrund der abgesagten Geburten (in Folge der Ausschluss-kriterien), weniger tatsächliche Geburten haben und für die, da die abgesagten Geburten
nicht berücksichtigt werden, deshalb auch keinen Anspruch geltend gemacht werden
kann.
Außerdem haben Hebammen, die den Sicherstellungszuschlag eigentlich beantragen
können, auch bei großer Leistungsmenge keine Möglichkeit, die Kosten der Haftpflichtversicherung vollständig zu refinanzieren. Dies liegt an den vertraglich festgelegten Abzügen, die von der Prämie gemacht werden. Diese Abzüge werden in Abhängigkeit von
der Teuerung der Prämie immer höher, so dass die Finanzierungslücke von Jahr zu Jahr
steigt.
Fragen und Antworten zum Klageverfahren gegen den Beschluss der Schiedsstelle,
Katharina Jeschke, Beirätin für den freiberuflichen Bereich
Stand: 14.12.2015
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Wie interpretiert der DHV den betreffenden Gesetzestext?
Der DHV vertritt die Auffassung, dass alle freiberuflichen Hebammen den Anspruch haben, die beruflichen Kosten mit ihrer Arbeit erwirtschaften zu können. Aufgrund der Berechnung der Vergütung in Form der Mittelwertberechnung, gibt es im geburtshilflichen
Bereich Hebammen, die einen mangelhaften Ausgleich der Haftpflichtkosten haben. Sie
stellen im herkömmlichen Vergütungssystem ihr geburtshilfliches Angebot ein. Damit ist
die Wahlfreiheit der Frau, wo sie ihr Kind zur Welt bringt, nicht flächendeckend gesichert.
Um dies zu verhindern, wurde der Sicherstellungszuschlag gesetzlich festgeschrieben.
Der Versorgungsvertrag muss daher in seiner Formulierung diesem Anspruch Rechnung
tragen. Der Formulierungsvorschlag des DHV für den Vertrag, der in den Verhandlungen
und als Antrag der Schiedsstelle vorlag, hat diesen Anspruch umgesetzt.
1.1 Warum wird geklagt?
Der Versorgungsvertrag der Hebammen ist ein sogenannter Normfestsetzungsvertrag.
Das bedeutet, dass er die gesetzlichen Regelungen interpretiert und ausgestaltet. Aus
DHV-Sicht (s. o.) gehen die Regelungen des Vertrages komplett an der Intention des
Gesetzgebers vorbei.
Die Schiedsstelle hat per Mehrheitsbeschluss einen Vertrag festgesetzt, der die Interpretation des GKV-SV bezüglich des Gesetzestextes unterstützt. Der DHV ist der Meinung,
dass dies falsch ist. Diesen Vertrag in eine Form zu bringen, die den inhaltlichen Vorgaben des Gesetzes entspricht, die freiberufliche Geburtshilfe zu unterstützen, wird folglich
auf gerichtlichem Weg geklärt werden müssen.
1.2 Gibt es eine aufschiebende Wirkung?
Der DHV wird neben der Klage auch einen Antrag auf „einstweiligen Rechtsschutz“ bei
Gericht stellen. Das Ziel ist es, eine aufschiebende Wirkung zu erreichen. Ob es eine
aufschiebende Wirkung geben wird, wird davon abhängen, ob das Gericht unserer Argumentation folgt. Hierzu kann im Augenblick keine Aussage getroffen werden.
2. Was passiert mit den Ausschlusskriterien?
Ausschlusskriterien bedeuten, dass die Krankenkassen bei Vorliegen eines der beschriebenen Befunde, die Kosten für die Geburt im häuslichen Umfeld (Hausgeburt)
nicht übernehmen. Dabei ist unerheblich, ob die Frau diesen Geburtsort wünscht und
sich bewusst und aufgeklärt für diesen Geburtsort entscheidet und/ oder ob der beschriebene Befund tatsächlich ein Risiko darstellt, das gegen die Geburt im häuslichen
Umfeld spricht.
Im Vertrag wird unterschieden zwischen absoluten Ausschlusskriterien und relativen
Ausschlusskriterien. Die sogenannten relativen Ausschlusskriterien sind Befunde, die
unter Einhaltung von Bedingungen (bspw. Einholung eines fachärztlichen Konsils, siehe
unten) doch eine Leistung der Krankenkassen sein können. Ob diese Bedingungen erfüllt werden können, liegt in der neuen Ausgestaltung nicht in der Handlungsvollmacht
der Hebamme. Es ist jedoch die Grundkompetenz der Hebamme, auftretende Risiken im
Laufe der Betreuung zu erkennen und die Mutter/das Kind der notwendigen Betreuung
zuzuleiten. Die relativen Ausschlusskriterien ersetzen diese Kompetenz. Insofern sind
diese relativen Ausschlusskriterien für die Frau und für Hebammen ebenfalls absolute
Ausschlusskriterien. Sie können weder aufgrund ihrer mangelhaften Aussagekraft über
ein individuelles Risiko noch aufgrund ihrer Aushebelung der beruflichen Kompetenz
vom DHV akzeptiert werden.
Der GKV-SV hat einen Katalog mit medizinischen Befunden definiert und diese als Ausschluss seiner Kostenübernahmepflicht in den Vertrag übernommen. Die Mitglieder der
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Schiedsstelle, die diesem Vorschlag zugestimmt haben, sind der Argumentation des
GKV-SV gefolgt. Es wurde keine fachliche Begutachtung angefordert und die Aussagen
von QUAG e. V. zur Beurteilung, ob diese Kriterien tatsächlich ein Risiko darstellen,
spielte bei der Meinungsfindung eine nachrangige Rolle. Eine medizinische Beurteilung,
also die Risikodefinition eines Befundes, muss aus DHV-Sicht allerdings erfolgen, bevor
ein Befund als Ausschlusskriterium in den Versorgungsvertrag aufgenommen werden
kann.
Im Ergebnis stehen nun medizinische Befunde als Ausschlusskriterien im Vertrag, die
entweder nachgewiesenermaßen kein Risiko für eine Hausgeburt darstellen, bzw. bei
denen es keine medizinisch wissenschaftlichen Belege gibt, dass sie ein Risiko für eine
Geburt im häuslichen Umfeld darstellen.
Fazit: Dieser Leistungsausschluss ist medizinisch nicht zu rechtfertigen und stellt deshalb eine unzulässige Einschränkung der Mütter und des Berufsrechtes der Hebammen
dar. Es hat in der Folge weitreichende Auswirkungen auf die freiberuflich erbrachte Hebammentätigkeit und damit einen negativen Einfluss auf die Geburtshilfe in Deutschland
insgesamt.
2.1 Warum wird geklagt?
Der Versorgungsvertrag setzt nicht nur gesetzliche Vorgaben um, sondern er hat Einfluss auf gesellschaftliche und gerichtliche Entscheidungen. Wenn dieser Vertrag Ausschlusskriterien definiert, die unwissenschaftlich und willkürlich sind, aber von Seiten des
größten Berufsverbandes akzeptiert wurden, so werden sie ihre Wirkung als „Risiko-beschreibung“ entfalten.
Der DHV setzt sich ein für eine sichere Geburtshilfe in Deutschland und für eine Hebammenhilfe, die die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse ebenso berücksichtigt
wie die gesetzlichen Grundlagen als Werte dieser Gesellschaft. Insofern muss die Definition von Risiken auf Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse und medizinischer Leitlinien und nicht auf der Wissensbasis fachfremder Mitglieder der Schiedsstelle erfolgen,
die einen Mehrheitsbeschluss herbeiführen. Diese wissenschaftliche Beurteilung einzuholen ist – aufgrund des Versäumnisses in der Schiedsstelle – nun Aufgabe des Gerichtes.
2.2 Was für eine Rolle spielt die Recherche zur Studienlage?
Die Entscheidung, die internationalen Studien und die deutschen Perinataldaten zum
Thema Risiken für eine Geburt zu untersuchen, wurde in den Vertragsverhandlungen
getroffen.
Die strittigen Fragen sind:
- Ist es statthaft, medizinische Befunde als Ausschluss der Leistungspflicht der Krankenkassen im Versorgungsvertrag zu definieren?
- Gibt es für Ausschlusskriterien eine wissenschaftliche Datenlage?
- Welche Kriterien halten einer Evidenzüberprüfung stand und wären deshalb geeignet
als Qualitätskriterium zu dienen und hätten die Berechtigung die Entscheidungskompetenz der Frau bezüglich des Geburtsortes auszuschließen?
Gleichzeitig wurde festgestellt, dass die im Ergänzungsvertrag der Hebammengeleiteten
Einrichtungen festgelegten Anforderungen zur Überprüfung der dort beschriebenen Ausschlusskriterien auf ihre wissenschaftliche Aussagekraft nicht stattgefunden hat, obwohl
der Vertrag dies seit 2008 vorsieht.
Beide Aspekte gemeinsam führten zu der Vereinbarung, dass diese Recherche nunmehr dringend nachgeholt werden müsse.
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Katharina Jeschke, Beirätin für den freiberuflichen Bereich
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Die Argumentation des GKV-SV in den Verhandlungen (auszugsweise)
Der GKV-SV war der Auffassung, dass die Ausschlusskriterien, die für Geburtshäuser
vertraglich vereinbart wurden, in den Versorgungsvertrag für die Geburt im häuslichen
Umfeld aufgenommen werden müssen. Allerdings soll dies erfolgen, ohne den im dort
gültigen Vertrag vorangestellten Verweis, dass die aufgeführten Ausschlusskriterien
nicht evident sind und deshalb nicht zur Sicherung der Qualität dienen und die Entscheidung der Frau zu berücksichtigen ist. Der GKV-SV vertrat die Meinung, dass diese Kriterien per se gefährlich seien und dass er deshalb nicht verpflichtet sei, in diesen Fällen
die Kosten der Leistung zu übernehmen. Er erkannte wohl an, dass diese Kriterien einer
wissenschaftlichen Überprüfung bedürfen. Bis dies erfolgt ist, sollten diese aber als gültige Ausschlusskriterien in den Vertrag aufgenommen werden.
Die Argumentation des DHV in den Verhandlungen (auszugsweise)
Der DHV vertritt die Auffassung, dass die generelle Festschreibung nicht wissenschaftlich überprüfter und im individuellen Fall ungefährlicher Ausschlusskriterien weder der
Qualitätssicherung dienen könne, noch medizinisch gerechtfertigt ist. Inhaltlich richtig
wäre es, wenn im Vertrag beispielhaft medizinische Befunde definiert werden würden,
die die betreuende Hebamme zwingend bei der Anamnese zu berücksichtigen hätte und
die dann in die Entscheidungsfindung zum sicheren Ort der Geburt einfließen müssten.
Denn Hebammen sind laut ihren Berufsordnungen – auch nach dem Vertrag – dazu verpflichtet, die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse bei ihrer Leistungserbringung zu
berücksichtigen. Sie sind verpflichtet, ihr Wissen durch regelmäßige Fortbildungen auf
dem aktuellen Stand zu halten. Hebammen sind folglich in der Lage, Risiken zu erkennen und das dann notwendige Weiterleitungsmanagement in fachärztliche Versorgung
zu veranlassen. Es besteht folglich kein Anlass zur Vermutung, dass Mutter und/oder
Kind durch Ausschlusskriterien vor riskanten Geburten bewahrt werden müssten. Diesen
Vorschlag hat der DHV als Vertragsentwurf in die Verhandlung und später in den
Schiedsantrag eingegeben.
Fachlich bedeutet dieser Vorschlag, dass die Hebamme – als Fachfrau der normalen
Geburt – alle medizinisch relevanten Kriterien (nicht nur die nun vereinbarten Ausschlusskriterien) in Betracht ziehen muss, um zu entscheiden, ob eine normale Geburt
zu erwarten ist, die sie im häuslichen Umfeld betreuen darf.
Der Vorschlag des DHV orientiert sich an der gesetzlich begrenzten Kompetenz der
Hebamme (Betreuung der normalen Schwangerschaft und Geburt, Erkennen von Risiken und Weiterleitung im Bedarfsfall an den Facharzt) und berücksichtigt den Leistungsanspruch der Mutter, wenn für diese kein individuelles Risiko vorliegt. Er lässt eine vertragliche Offenheit zu (durch die beispielhafte Aufzählung), so dass Frauen immer einen
Anspruch auf die Leistung der freiberuflichen Hebamme haben, die an den aktuellen
wissenschaftlichen Erkenntnissen orientiert ist, ohne dass es vorab aufwändiger Vertragsverhandlungen bedarf.
2.3 Was ist ein fachärztliches Konsil?
Dieser Begriff wird üblicherweise innerhalb der ärztlichen Leistung benutzt, wenn ein
Arzt eine zweite ärztliche Meinung zu einem medizinischen Sachverhalt einholt. Genau
genommen ist dieser Begriff also im Versorgungsvertrag der Hebammen nicht korrekt
angewendet.
Benutzt wird dieser Begriff nun im Zusammenhang mit den sogenannten relativen Ausschlusskriterien. Es ist eine von drei Bedingungen, die im jetzigen Vertrag erfüllt werden
müssen, damit bei Vorliegen der dort beschriebenen Befunde dennoch eine Geburt im
häuslichen Umfeld in die Leistungspflicht der Krankenkassen fällt. Das ärztliche Konsil
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Katharina Jeschke, Beirätin für den freiberuflichen Bereich
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macht so eine Geburt im häuslichen Umfeld bei diesen Kriterien möglich. Dabei genehmigt der Arzt nicht die Hausgeburt direkt, sondern von ihm ist abhängig, ob die Krankenkassen die Kosten der Geburt im häuslichen Umfeld übernehmen. Denn
- es muss sich ein Facharzt finden, der der Frau einen Termin ermöglicht,
- der Arzt muss dabei feststellen, dass kein Risiko vorliegt.
Weitere (kumulierende) Anforderungen sind, dass eine weiterführende Diagnostik und,
wenn die Leistung durch eine Hebamme erfolgt, die im Team arbeitet, eine Teamentscheidung zu der Geburt mit diesem Befund vorliegt.
Nur wenn diese Bedingungen erfüllt sind, ist das beschriebene Kriterium (Bspw. Überschreitung des errechneten Geburtstermins um 3 Tage) kein Ausschlusskriterium im
neuen Versorgungsvertrag.
3. Wie ist das weitere Vorgehen?
Der Schiedsbeschluss ist bindend. Es gibt zwei Möglichkeiten, eine vertragliche Änderung herbei zu führen. Die erste Möglichkeit sind weitere Vertragsverhandlungen. Diese
würden jedoch nur Erfolg versprechen, wenn unter den Vertragsparteien in den strittigen
Fragen ein Konsens zu erreichen wäre. Dies war während der vergangenen Vertragsverhandlungen nicht der Fall und dies kann nach der Schiedsstellenentscheidung weiterhin nicht angenommen werden. Die zweite Möglichkeit ist das Klageverfahren gegen
den Beschluss. Dieser Weg wird nach Abwägen alle Faktoren von Seiten des DHV beschritten.
4. Zur aktuellen öffentlichen Positionierung des GKV
Der GKV-SV vertritt öffentlich die Meinung, die erkannten Veränderungen im festgesetzten Vertrag wären rein „redaktionelle“ Anpassungen. Seine Aussage, der DHV würde
sich Verhandlungen zur Umsetzung des Beschlusses verweigern, müssen wir entschieden zurückweisen.
Vielmehr ist der DHV der Auffassung, dass redaktionelle Fehler unstrittig und rasch umgesetzt werden könnten, dass aber die aufgetretenen Umsetzungsprobleme nicht redaktioneller, sondern systemischer Natur sind. Auch dieses Problem wäre rasch zu beheben. Der DHV verschließt sich keiner Lösung. Vielmehr wird auf unsere vertraglichen
Formulierungsvorschläge verwiesen, die jederzeit konsentiert und umgesetzt werden
könnten. Ein falsches System wird nicht dadurch besser, dass man einzelne Worte austauscht. Ein falsches System kann nur durch eine entsprechend andere Regelung ersetzt werden.
Anstatt dem DHV öffentlich vorzuwerfen, dass er redaktionelle Vertragsanpassungen zur
Beseitigung von Formulierungsfehlern des Vertrages verweigert, sollte der GKV-SV vielmehr erklären, wie es dazu kommen konnte, dass er einen Vertragsvorschlag der
Schiedsstelle zum Beschluss vorlegt, der anschließend deutlichen Nachbesserungsbedarf aufweist. Der DHV vertritt die Auffassung, dass der Beschluss der Schiedsstelle ein
Unterschriftenverfahren unter einen fertigen Vertragstext ersetzt. Wir erwarten daher,
dass durch die Schiedsstelle folglich nur unterschriftsreife, also fertig formulierte Anträge
vorgelegt werden.
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