Anfrage Pflegeplatz

Haus im Garten
Pflegeeinrichtung Schmidtschneider
eingegangen am
persönliche Daten von Pflegeplatz-Interessenten
Wir versichern, dass diese Daten nur internen Zwecken dienen und nicht weiter gegeben werden!
Vor- u. Zuname
Geburtsname
Geburtsdatum
Geburtsort
Familienstand
Staatsangehör.
Konfession
Adresse zu Hause
derzeit.Aufenth.
Pflegeplatz gewünscht ab
gewünschter Raum
Einzelzimmer
Mehrbettzimm.
Angehörige
1. Name
Anschrift
Telefon
wie verwandt
2. Name
Anschrift
Telefon
wie verwandt
3. Name
Anschrift
Telefon
wie verwandt
gerichtl.bestimmter Betreuer? Generalvollmacht? Sonstige Vollmacht? Bitte Kopie beifügen
Name
Telefon
Anschrift
Wirkungskreis
Hausarzt Name
Telefon
Anschrift
Kommt dieser Arzt zu uns ins Haus? O ja O nein
Pflegestufe
Pflegekasse
wenn keine Pflegestufe - Einstufung beantragt? O ja O nein
wenn ja, wann
Höherstufung beantragt?
wenn ja, wann
O ja O nein
Rechnungsempfänger
Wenn Wohngeld bezogen wird, bitte zuständiges Amt/Sachbearbeiter angeben!
Soll Sozialhilfe beantragt werden? O ja O nein
Ort
wenn ja bitte letzte Meldeanschrift angeben:
Datum
Es handelt sich hierbei nicht um einen festen Aufnahmeantrag, nur um die Aufnahme in unsere Warteliste - selbst wenn wir Ihnen
einen Platz anbieten, können Sie jederzeit ablehnen!
© PE Schmidtschneider/Stand 04-2011
Wenn bereits Sozialhilfe bezogen wird, bitte zuständiges Sozialamt/Sachbearbeiter angeben!

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