Haus im Garten Pflegeeinrichtung Schmidtschneider eingegangen am persönliche Daten von Pflegeplatz-Interessenten Wir versichern, dass diese Daten nur internen Zwecken dienen und nicht weiter gegeben werden! Vor- u. Zuname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Familienstand Staatsangehör. Konfession Adresse zu Hause derzeit.Aufenth. Pflegeplatz gewünscht ab gewünschter Raum Einzelzimmer Mehrbettzimm. Angehörige 1. Name Anschrift Telefon wie verwandt 2. Name Anschrift Telefon wie verwandt 3. Name Anschrift Telefon wie verwandt gerichtl.bestimmter Betreuer? Generalvollmacht? Sonstige Vollmacht? Bitte Kopie beifügen Name Telefon Anschrift Wirkungskreis Hausarzt Name Telefon Anschrift Kommt dieser Arzt zu uns ins Haus? O ja O nein Pflegestufe Pflegekasse wenn keine Pflegestufe - Einstufung beantragt? O ja O nein wenn ja, wann Höherstufung beantragt? wenn ja, wann O ja O nein Rechnungsempfänger Wenn Wohngeld bezogen wird, bitte zuständiges Amt/Sachbearbeiter angeben! Soll Sozialhilfe beantragt werden? O ja O nein Ort wenn ja bitte letzte Meldeanschrift angeben: Datum Es handelt sich hierbei nicht um einen festen Aufnahmeantrag, nur um die Aufnahme in unsere Warteliste - selbst wenn wir Ihnen einen Platz anbieten, können Sie jederzeit ablehnen! © PE Schmidtschneider/Stand 04-2011 Wenn bereits Sozialhilfe bezogen wird, bitte zuständiges Sozialamt/Sachbearbeiter angeben!
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