MITGLIEDSANTRAG Türkisch Islamische Gemeinde zu Röthenbach e.V. Bahnhofplatz 6 , 90552 Röthenbach Telefon Fax Internet E-Mail 0911 / 5706306 0911 / 2854605 www.ditib-röthenbach.de [email protected] Steuer-Nr. Bank BIC IBAN 241/107/80512 Raiffeisenbank Lauf GENODEF1LAU DE11760610250000048500 Vorname, Name Geschlecht Straße, Haus-Nr. Geburtsdatum M PLZ Wohnort Geburtsort Staatsangehörigkeit TR W Telefon DE Sonstiges_______________________ Mitgliedsbeitrag in höhe von: _________€ Zahlungsart: Monatlich Lastschrift ( SEPA) Halbjährlich Dauerauftrag Jährlich Bar/Rechnung Der Betrag soll zum: 1. 15. eines jeden Monats abgebucht werden. Hiermit erkläre ich mein Einverständnis über die in der Satzung befindlichen Bedingungen und Beschlüsse des Vorstandes und verpflichte mich den oben genannten Mitgliedsbeitrag zu entrichten und beantrage die Mitgliedschaft. Ort, Datum: Unterschrift: (bei Minderjährigen Unterschrift eines gesetzlichen Vertreters) _________________________________________ Zahlungsempfänger: Türkische Islamische Gemeinde zu Röthenbach e.V. - Bahnhofplatz 6 , 90552 Röthenbach Gläubiger-Identifikationsnummer: DE56ZZZ00000305190 SEPA Lastschriftmandat - Wiederkehrende Zahlung Mandatsreferenz: ________________________ (wird separat mitgeteilt) Ich ermächtige die Türkische-Islamische Gemeinde zu Röthenbach eV, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von Türkische-Islamische Gemeinde zu Röthenbach eV auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber: Name, Anschrift wie o.g. Mitgliedsdaten (bitte ggf. ankreuzen) Vorname, Name: PLZ: Straße, Haus-Nr.: Ort: Kreditinstitut: BIC: IBAN: D E Ort, Datum: Unterschrift Kontoinhaber/in: _________________________________________ Der Antrag wurde am ____ /____ / ________ braucht der Vorstand keine Gründe zu nennen. ______________________________ 1.Vorsitzender angenommen abgelehnt. Bei einer Antragsablehnung ________________________________ Sekretar ______________________________ Kassierer