Helle Flecken am Fundus

Ophtag 2015
1
Helle Flecken am Fundus
Was tun ?
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
2
Patient W. E. 1964
 Zuweisung Pneumologie KSSG 2/ 2015:


Neudiagnose HIV Erkrankung
Pneumocystis jiroveci Pneumonie
 Fragestellung:


Hinweise für eine Candida-Retinitis
Hinweise für eine CMV-Retinitis
 CD 4 : 80/ul
 Tbc: keine Hinweise
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
3
HIV assoziierte Mikroangiopathie
FV bds. cc 0,9
VKZ- bds
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
4
DD: Cottonwool-Herde







Diabetes mellitus, Hypertonie
Aplastische Anämie, Leukämie etc
CO-Vergiftung
Lupus erythematodes
Akute Pankreatitis
Purtscher Retinopathie ( Fettembolien )
HIV assoziierte Mikroangiopathie
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
5
8.5.2015
10.07.2015
Rüesch
6
Ophtag 2015
E.M. 1944
AML
V. auf mykotische Chorioretinitis
10.07.2015
V. auf pulmonale
Aspergillose 3/12
Th: Vfend
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
7
Rüesch
Ophtag 2015
8
Patientin : K. H. 1953
 6/2012 Zuweisung wegen Visusverminderung
rechts seit ca. 4 Wo
 Kataraktoperation links im April 2012
 Bekannte Hypertonie
 Unklarer Husten, Raucherin
 Sonst gesund, verheiratet, 4 Kinder
 Ca. 2x pro Jahr in der Heimat ( Kosovo )
10/07/15
R. Rüesch
9
Ophtag 2015
FVR: HBW
FVL: 1,0
od
VKZ os mehr als od
10/07/15
R. Rüesch
Ophtag 2015
10/07/15
10
R. Rüesch
Ophtag 2015
10/07/15
11
R. Rüesch
12
Ophtag 2015
OD
21.6.2012
10/07/15
OS
R. Rüesch
Ophtag 2015
13
Abklärungen





Routine-Labor normal
HLA-B27 nachgewiesen
QuantiFERON Test positiv ( 2x )
Thorax-Rx: narbige Veränderungen
Thorax-CT: teilverkalkte Lymphknoten

Raumforderung im Pankreas-Korpus
 Bronchialsekret 2x neg., Sputum 1x neg.
10/07/15
R. Rüesch
Ophtag 2015
14
D: Granulomatöse Chorioretinitis
 Am ehesten im Rahmen einer Tbc
 Tuberkulostatische Therapie


Vierer Kombination für 2 Monate
Zweier Kombination für 4 Monate
 Systemische Steroide Beginn nach 1 Wo
 9/2012: Laparotomie: Pankreaszystadenom
 Verlauf: stabil
10/07/15
R. Rüesch
Ophtag 2015
10/07/15
15
R. Rüesch
16
Ophtag 2015
Patient : K. M. 1990
 April 2007 : Verschwommener Punkt os seit 1 Woche
 Befunde:



10/07/15
FV od: 1,0 FV os: 1,0p
Spalt: bds normal, RVA
Fundus od: normal
Tension: normal
R. Rüesch
Ophtag 2015
10/07/15
17
R. Rüesch
Ophtag 2015
18
Differenzial-Diagnose






10/07/15
Primäre Toxoplasmose
Bartonella-Chorioretinitis
Lues
Borrelia Burgdorferi
Toxocara
HIV
R. Rüesch
19
Ophtag 2015
Th: Doxycyclin
10/07/15
R. Rüesch
20
Ophtag 2015
Z. L.
10.07.2015
Rüesch
21
Ophtag 2015
Z. L.
10.07.2015
Rüesch
22
Ophtag 2015
D.A. 1959
Grippale Symptome
Seit 2 Tagen Photophobie
Toxo IgG : 27,8
CMV: IgM: pos !
Borrelien: pos !
D: ppV
10.07.2015
Rüesch
23
Ophtag 2015
D. A.
Toxo-Chorioretinitis
Bis 80% der Uveitis post
Ev. 2/3 erworben
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
24
Patientin T.A. 1944
 Diffuses follikuläres B-Zell NHL seit 2006
 Konsilium 23.1.12 : seit 2 Wo «Fädeli» links




10.07.2015
FVR: 0,63
FVL: 0,5
Tension: od 18mmHg / os 23mmHg
Spalt: Cataract bds / os: VKZ+
Rüesch
25
Ophtag 2015
T. A.
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
26
V. auf CMV-Retinitis
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
27
Rüesch
28
Ophtag 2015
B. R. 1959
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
29
Rüesch
Ophtag 2015
30
Akutes retinales Nekrosesyndrom (ARN)
= Fulminante, nekrotisierende, meist virale Retinitis
 Meist nicht immunosupprimiert
 Aetio: HSV 1&2, VZV, Lues, selten CMV...
 2 Gipfel:
- Gesunde 20 J. (v.a. HSV)
- Patienten um 50J.
(v.a. VZV)
10/07/15 Rü/me
R. Rüesch
Ophtag 2015
31
DD !
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
32
Rüesch
Ophtag 2015
33
DD
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
34
Rüesch
Ophtag 2015
35
Patientin A.S. 1955
 A: seit 8/2013 Schleier rechts
 10/2013: V. auf Masquerade-Syndrom rechts

FVR: 0,63 FVL: 1,0
 Ausgedehnte Abklärung

Labor, Thorax-Rx, MRI: normal
 Verlauf bis 1/2014: Vitritis rechts spontan
besser, auf diagnostische ppV verzichtet
 Zuweisung 2/2014: Uveitis nun auch links

10.07.2015
FVR: 1,0
FVL: 1,0
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
36
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
37
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
38
Rüesch
Ophtag 2015
39
Patientin A.S. 1955
 Wie weiter?
 Ergänzendes Labor:


Toxo-Titer, ANCA, HLA-B5, Proteinelektrophorese
Unauffällig
 Weiteres Labor:

HLA-A29: nachgewiesen
 Diagnose: Birdshot Chorioretinopathie
 ERG: normal
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
40
Patient W.W. 1952
 2002: Bypass-Operation
 2006: Zuweisung wegen Flimmern, Belastung
 2006: Visus-Verminderung rechts auf 0,5
 2006: diverse Abklärungen



10.07.2015
Labor: durchgemachte Borreliose
GF: unspezifische Sensibilitätsverminderungen
MRI: einzelne ischämische Herde
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
41
Rüesch
Ophtag 2015
42
Patient W.W. 1952
 2006: V. auf AION rechts
 Borrelia burgdorferi IgG positiv
 Therapie: Tetracycline?, Ceftriaxon?
 Verlauf: ?
 Zuweisung: 1/2014: unklare Retinopathie

10.07.2015
Schleiersehen
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
43
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
44
Rüesch
45
Ophtag 2015
Patient W. W. 1952
Januar 2014
 Angiographie: diffuse Leckage bds: Vaskulitis
 Nochmals Laborabklärungen

Unauffällig, ausser : HLA-A29 positiv
 Thorax-CT: normal
 MRI Schädel: fragliche intracranielle
Hypertension, Liquordruck: normal
 ERG: Stäbchenfunktionsstörung
 Diagnose: Birdshot Chorioretinopathie
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
46
Patient W.W. 1952
 Therapie:


Steroide per os ( 2 Monate )
Methotrexat 15mgr pro Woche sc ( 1J - bis 2 J )
 Verlauf: 10/2014: klinisch stabil, Vaskulitis besser
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
47
Birdshot Chorioretinopathie
 HLA-A29







80% bis 98% bei BSCR nachgewiesen
7% der Kontrollgruppen
Sensitivität 96% Spezifität 93%
Mittleres Alter ( 35J. bis 70J. )
Frauen und Männer vermutlich gleich häufig
Schmerzlose Visus-Verminderung, Schwaden
Symptome zu Beginn ev. einseitig, später
beidseitig.
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
48
Birdshot Chorioretinopathie
 Chronische intraokulare Entzündung,
unbekannter Ätiologie
 Multiple, bilaterale, hypopigmentierte,
postaquatoriale Fundusläsionen
 Variable Vitritis, v.a. in den frühen Stadien
 CME 50%, ERF 10%, CNV 6%
 ERG: Verlaufsparameter
 Therapie

10.07.2015
Steroide, MTX, AZA, CSA, TNF-alpha Blocker
Rüesch
49
Ophtag 2015
T. P. 1934
Was sind das für
Flecken?
Hat der Patient eine
Sarkoidose?
10.07.2015
Rüesch
50
Ophtag 2015
S. Ch. 1964
D: Sarkoidose
10.07.2015
Rüesch
51
Ophtag 2015
Gewichtsverlust
Visusabfall rechts 0,1
D: Sarkoidose
R.R. 1945
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
52
Rüesch
Ophtag 2015
53
W.T. 1984
NF: Wolke links
FVR 1,0 FVL 1,2
Tension 34/36
10.07.2015
Rüesch
54
Ophtag 2015
D: Sarkoidose
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
55
Rüesch
56
Ophtag 2015
Fernvisus li: 0,2
Patientin C.C. 1962
Visusverminderung seit
1 Woche
D.m. Typ II seit 2 Mten
10/07/15
R. Rüesch
Ophtag 2015
10/07/15
57
R. Rüesch
Ophtag 2015
58
V. auf APMPPE
10/07/15
R. Rüesch
59
Ophtag 2015
HLA B7 pos.
10/07/15
R. Rüesch
Ophtag 2015
60
V. auf maculäre Serpiginosa
10/07/15
R. Rüesch
61
Ophtag 2015
V.V. 1986, über Nacht:
Akute Visusverminderung
FVR: FZ 50cm
FVL: sc 0,2
10/07/15
fusszeileBereich / Referent
Ophtag 2015
10/07/15
62
fusszeileBereich / Referent
Ophtag 2015
63
D: APMPPE
10/07/15
fusszeileBereich / Referent
64
Ophtag 2015
Fernvisus: 0,4
Fernvisus : 0,4
Nach Steroidtherapie
10/07/15
fusszeileBereich / Referent
65
Ophtag 2015
B. S. 1990
Schleier links
gesund
D: MEWDS
10.07.2015
Rüesch
66
Ophtag 2015
S.S. 1986
FVL: 0,5
D: MEWDS
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
67
Patientin M.L. 1985




NF-Vorstellung im KSSG im Febr. 2013
Flimmernde Flecken parazentral bds.
Vortag: leicht grippal
Status:




10.07.2015
Leichte Myopie
FV cc bds: 1,0
RVA
GK frei
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
68
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
69
Rüesch
Ophtag 2015
10.07.2015
70
Rüesch
Ophtag 2015
71
Zusatzabklärungen





Blutbild: normal
Entzündungslabor: normal
Proteinelektrophorse: normal
Gesichtsfeld: normal
mfERG: keine Funktionsstörung
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
72
Akute makuläre Neuroretinopathie




Erstbeschreibung: 1975
Junge, leicht myope Frauen
Pathophysiologie nicht geklärt
Risikofaktoren



10.07.2015
Orale Kontrazeption
Hypotonie
Grippaler Infekt
Rüesch
Ophtag 2015
73
Akute makuläre Neuroretinopathie





Akuter Beginn
Parazentrales ( Flimmer-) Skotom
Selten diskrete Visusverminderung
Meist unilateral
Fundus: unauffällig oder blütenblatt-förmige
hellere parafoveale Läsionen
 «selbstlimitierend», langsame Rückbildung
über Monate
10.07.2015
Rüesch
74
Ophtag 2015
AMNR
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
75
Patientin R.E. 1987
 4 Tage bds. rote Augen
 FV beim pers. AA: bds. 0,3
 Fundus: bds. hochblasige seröse Abhebung
der Macula ( RCS ??? )
 Dringende Zuweisung für Angiographie und
klinische Untersuchung
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
76
FV bds : 0,08 VKZ10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
77
D: Vogt Koyanagi Harada Syndrom
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
78
VKH Syndrom
 Asiaten, Hispanics, 15.-50. Lebensjahr
 Auge: klassisch bilaterale Panuveitis

Vorderkammerabflachung
 ZNS-Beteiligung, Hörminderung
 Haut: Vitiligo, Alopezie
 Exsudative Ablatio, multiple feinfleckige
Leckstellen im Fluo
 Gutes Ansprechen auf Steroide
10.07.2015
Rüesch
Ophtag 2015
79
Zusammenfassung
 HLA-A29: D: Birdshot Chorioretinopathie
 Sarkoidose: ev. zuerst rein okulär.
 Nochmalige Anamnese
10.07.2015
Rüesch

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