Beitrittserklärung

mamazone – Frauen & Forschung gegen Brustkrebs e.V.
Hausanschrift: Max-Hempel-Str. 3 | 86153 Augsburg
Postanschrift: Postfach 31 02 20 | 86063 Augsburg
mamazone e.V.
Postfach 31 02 20
86063 Augsburg
Tel.: 0821 5213144 | Fax: 0821 5213143
E-Mail: [email protected]
Internet: www.mamazone.de
Beitrittserklärung
Ja , ich will Mitglied im Verein mamazone e.V. – Frauen und Forschung gegen Brustkrebs – werden.
Einzelmitgliedschaft (Jahresbeitrag derzeit: EUR 40,00; Ab 2016: EUR 48,00)
Fördermitgliedschaft (Jahresbeitrag derzeit: EUR 80,00)
Name, Vorname
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Wohnort
Telefon / Fax (privat / geschäftlich?)
E-Mail
Beruf
Wie sind Sie auf mamazone aufmerksam geworden?
Ort, Datum / Unterschrift
Einzugsermächtigung (wäre hilfreich)
Hiermit erteile ich bis auf Widerruf die Ermächtigung, den Mitgliedsbeitrag vom untenstehenden Konto abzubuchen.
EUR 40,00 pro Jahr für die Einzelmitgliedschaft (Ab 2016: EUR 48,00)
EUR 80,00 pro Jahr für die Fördermitgliedschaft
Kontoinhaber/in
IBAN
Beitrittserklärung mamazone e.V. - Stand Oktober 2015
BIC
Geldinstitut
Ort, Datum / Unterschrift
Bankverbindung: mamazone e.V. | Stadtsparkasse Augsburg | IBAN DE84 7205 0000 0000 0767 60 | BIC AUGSDE77XXX
Vorstand: 1. Vorsitzende: Dr. med. Petra Stieber | 2. Vors.: Prof. Dr. med. Bettina Borisch | Schatzmeisterin: Gertrud Rust
Weitere Vorstandsmitglieder: Sieglinde Schärtl, Almuth Fischer
Vereinsregister: AG Augsburg, Nr. 2455 | Sitz: Augsburg

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