Informationen zur Pflegeversicherung Peter Kneiske Pflegestufe I (Erhebliche Pflegebedürftigkeit) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens 1 x tgl. der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitkorridor beträgt bei der Pflege 46-119 Minuten täglich. Zusätzlich muss im Bereich der Hauswirtschaft ein Hilfebedarf von 45 Minuten täglich vorhanden sein. Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens 3 x tgl. zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitkorridor beträgt bei der Pflege 120-239 Minuten täglich. Zusätzlich muss im Bereich der Hauswirtschaft ein Hilfebedarf von 60 Minuten täglich vorhanden sein. Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit) Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitkorridor der Pflege beginnt ab 240 Minuten täglich. Zusätzlich muss im Bereich der Hauswirtschaft ein Hilfebedarf von 60 Minuten täglich vorhanden sein. In welchen Bereichen habe ich einen Hilfebedarf? Sie erhalten Leistungen der Pflegeversicherung, wenn Sie in folgenden Bereichen eine Unterstützung brauchen: Körperpflege: Waschen, Baden, Duschen, Kämmen, Zahnpflege, Rasieren, Toilettengänge Ernährung: mundgerechte Zubereitung, Nahrungsaufnahme Mobilität: Aufstehen/zu-Bett gehen, Umlagern, An- und Ausziehen, Stehen, Gehen Hauswirtschaftliche Versorgung: Kochen, Saubermachen, Spülen, Einkaufen Zeiterfassung bei der Körperpflege (alle Zeiten bei voller Übernahme) Ganzkörperwäsche: 20-25 Minuten Teilwäsche Oberkörperpflege: 8-10 Minuten Teilwäsche Unterkörper: 12-15 Minuten Teilwäsche Hände/Gesicht: 1-2 Minuten Duschen: 15-20 Minuten Baden: 20-25 Minuten Zahnpflege: 5 Minuten Kämmen: 1-3 Minuten Rasieren: 5-10 Minuten Definition Pflegegeld Der Pflegebedürftige bekommt Pflegegeld, wenn die Pflege von einem Angehörigen oder anderen privaten Pflegepersonen ehrenamtlich übernommen wird. Dabei werden folgende Beiträge bezahlt: Pflegestufe I: 244 € Pflegestufe II: 458 € Pflegestufe III: 728 € Definition Pflegesachleistung Die Pflege wird nach Vereinbarung von Fachkräften eines ambulanten Pflegedienstes durchgeführt. Die Kosten für die Pflegesachleistung können von den Pflegekassen in: Pflegestufe I bis zu 468 € Pflegestufe II bis zu 1.144 € Pflegestufe III bis zu 1.612 € übernommen werden. Definition Kombinationsleistung Der Pflegebedürftige hat die Möglichkeit, eine Kombination von Geld- und Sachleistung in Anspruch zu nehmen. Das bedeutet, dass sowohl ein ambulanter Pflegedienst als auch ein Angehöriger die Pflege durchführt. Bei der Kombinationspflege kann der Versicherte individuell wählen und den evtl. bestehenden restlichen Anspruch der Pflegestufe in Geldleistung ausbezahlt bekommen. Definition Verhinderungspflege (Urlaubspflege/Entlastung) Voraussetzungen für eine Verhinderungspflege: Der Versicherte muss in einer Pflegestufe eingestuft sein Der Versicherte muss vor der ersten Inanspruchnahme mindestens 6 Monate in der häuslichen Umgebung gepflegt worden sein Der Versicherte wird von einer privaten Pflegeperson gepflegt (Geldleistung) oder es besteht eine Kombinationsleistung von Pflegedienst und Pflegeperson. Der Versicherte hat im Rahmen der Verhinderungspflege einen Anspruch auf 28 Tage bzw. einen Jahreshöchstsatz von 1612 € Wichtig zu wissen: Verhinderungspflege kann aus jedem erdenklichem Grund in Anspruch genommen werden z.B. bei Krankheit der Pflegeperson, bei Urlaub der Pflegeperson, bei einem Arzttermin der Pflegeperson etc.. Verhinderungspflege kann auch kurzfristig und/oder stundenweise in Anspruch genommen werden. Bei einer Verhinderung der Pflegeperson unter 8 Std. am Tag (z.B. Arzttermin der Pflegeperson) wird das Pflegegeld nicht eingekürzt. Wer hat Anspruch auf eine Pflegestufe? Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird von dem Pflegeversicherungsgesetz sehr eng gefasst. Demnach sind Menschen pflegebedürftig, wenn folgende drei Vorraussetzungen vorliegen: 1. 2. 3. Der Hilfebedarf liegt aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung vor. Für regelmäßige und gewöhnliche alltägliche „Verrichtungen“ besteht ein Hilfebedarf. Der Hilfebedarf besteht auf Dauer, d.h. mindestens voraussichtlich für 6 Monate. Definition zusätzliche Betreuungsleistungen Seit dem 01.01.2015 stehen jedem Pflegebedürftigen ein Grundbetrag von 104 € im Monat für Betreuungsund Entlastungsleistungen zu. Diese Leistungen beinhalten z.B. Betreuungsfahrten, hauswirtschaftliche Hilfestellungen oder eine Betreuung/Beschäftigung zu Hause. Für Pflegebedürftige mit einem festgestellten erhöhtem Betreuungsbedarf (bei dementiellen Erkrankungen o.ä.) stehen 208 € im Monat zur Verfügung. Was sind die so genannten Zeitkorridore? Was haben diese mit der Begutachtung zu tun? Die Gutachter des Medizinischen Dienstes (MDK) haben Orientierungswerte, mit denen sie den täglichen Hilfebedarf ermitteln. Diese zeitlichen Orientierungen sind gesetzlich in den Richtlinien zur Begutachtung festgelegt. Dabei ist es wichtig zu wissen, dass diese Zeiten bei einer vollständigen Übernahme der Pflegeperson angegeben sind. Zeiterfassung bei der Darm- und Blasenentleerung (alles bei VÜ) Wasserlassen (Intimhygiene,Toilettenspülung): 2-3 Minuten Stuhlgang (Intimhygiene, Toilettenspülung): 3-6 Minuten Richten der Bekleidung: insgesamt 2 Minuten Wechsel von Windeln (Intimhygiene, Entsorgung) nach.. Wasserlassen: 4-6 Minuten Stuhlgang: 7-10 Minuten Wechsel kleiner Vorlagen: 1-2 Minuten Wechsel/Entleeren des Urinbeutels: 2-3 Minuten Wechseln/Entleeren des Stomabeutels: 3-4 Minuten Zeiterfassung bei der Ernährung (alles bei voller Übernahme) Mundgerechte Zubereitung der Nahrung für die Hauptmahlzeiten: je 2-3 Minuten Essen von Hauptmahlzeiten einschließlich Trinken (max. 3 Hauptmahlzeiten): je 15-20 Minuten Verabreichen von Sondenkost (inkl. Reinigung des Gerätes: 15-20 Minuten tgl.) Zeiterfassung bei der Mobilität ( alles bei voller Übernahme) Einfache Hilfe beim Aufstehen/ zu Bett gehen: je 1-2 Minuten Umlagern: 2-3 Minuten Ankleiden gesamt: 8-10 Minuten Ankleiden Ober-/Unterkörper: 5-6 Minuten Entkleiden gesamt: 4-6 Minuten Entkleiden Ober-/Unterkörper: 2-3 Minuten Zeiterfassung bei der Mobilität (alles bei voller Übernahme) Gehen: Wird je nach Wegstrecke nur zur Durchführung der gesetzlich vorgegebenen Verrichtungen bewertet. Dabei ist die häusliche Situation zu beachten. Je nach Weglänge werden diese zeitlich bewertet. Stehen (Transfer): Nur bei Verrichtungen zu bewerten. Beim Transfer wird der reine Weg als Hilfebedarf gewertet. Treppensteigen: Je nach Wohnsituation zu berücksichtigen. Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung: Nur wenn eine Begleitung und Betreuung während des Besuches bei z.B. des Hausarztes unumgänglich ist, ist dieses zeitlich zu berücksichtigen. Wie beantrage ich eine Pflegestufe? Wie ist der Ablauf des Verfahrens? Der Antrag wird schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht. Bei der Pflegekasse erhält man die notwendigen Formulare. Die Unterlagen werden nach Prüfung dem MDK zugewiesen. Der MDK meldet sich zu einem Hausbesuch bei dem Versicherten an. (In der Regel 14 Tage vorher) Der Versicherte wird generell in der häuslichen Umgebung begutachtet. So kann sich der Gutachter ein Bild zur pflegerischen Versorgung sowie dem notwendigen Hilfebedarf machen. Der MDK leitet das Gutachten an die Pflegekasse zurück und diese entscheidet dann auf der Grundlage des Gutachtens, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und welche Pflegestufe anerkannt wird. Was ist, wenn man mit der Pflegeeinstufung bzw. mit einer evt. Ablehnung nicht einverstanden ist? Man kann innerhalb einer Frist von 4 Wochen nach Bescheid der Pflegekasse einen formlosen Widerspruch bei der zuständigen Pflegekasse einreichen. Es empfiehlt sich eine Durchschrift des Gutachtens anzufordern, um eine notwendige Begründung mit einem ausführlichen Widerspruch nachreichen zu können. Kostenaufstellung an dem Beispiel Pflegestufe I Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag Grundpflege 15,59€ 15,59€ 15,59€ 15,59€ 15,59€ 15,59€ 15,59€ Kämmen/ Rasieren 3,03€ 3,03€ 3,03€ 3,03€ 3,03€ 3,03€ 3,03€ Wegep. 3,69€ 3,69€ 3,69€ 3,69€ 3,69€ 7,38€ 7,38€ Hilfestellung aus dem Bett Wegep. erhöht 2,17€ 24,48€ 2,17€ 24,48€ 2,17€ 24,48€ 2,17€ 24,48€ 2,17€ 24,48€ 2,17€ 28,17€ 2,17€ 28,17€ Kosten insgesamt für den Monat im Durchschnitt 763,92 € (Kasse übernimmt 468 €), Restbetrag von 295,92 muss der Pflegekunde selber zahlen- jeden Monat. Kostenaufstellung an dem Beispiel Pflegestufe I Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Grundpflege 15,59€ 15,59€ 15,59€ Kämmen/ Rasieren 3,03€ 3,03€ 3,03€ Wegep. 3,69€ 3,69€ 3,69€ Hilfestellung aus dem Bett Wegep. erhöht 2,17€ 24,48€ 2,17€ 24,48€ Samstag Sonntag 2,17€ 24,48€ Kosten insgesamt für den Monat im Durchschnitt 318,24 € (Kasse übernimmt die vollen Kosten), Restbetrag von 78,08€ wird von der Kasse an den Pflegekunden ausgezahlt. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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