Berufsausübungsgemeinschaft Gemeinschaftspraxis für Zahnmedizin Dres. med. dent. Markus B. Keiner, Stephanie Reifferscheid, Anja M. Heiß und Kollegen Rennweg 68 - 56626 Andernach Anamnesebogen, Erstaufnahme Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient! Krankheiten aller Art können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Bitte füllen Sie deshalb diesen Fragebogen sorgfältig aus. Er wird Ihrer Karteikarte beigefügt. Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dienen ausschließlich dazu, unsere Behandlung Ihrem Gesundheitszustand anzupassen. Sollten Sie Schwierigkeiten mit der Beantwortung einzelner Fragen haben, helfen wir Ihnen gerne. Name: ____________________________ Vorname: _____________________________ Geburtsdatum: ____________________ Adresse/ Straße: ______________________ Wohnort: _________________________ Tel. Privat: ___________________________ Tel. Arbeitgeber: ___________________ Handy / E-Mail: _______________________ Krankenkasse: ____________________ Pflichtversichert: Ja / Nein Beruf: ____________________________ Arbeitgeber: __________________________ Wenn Sie nicht Krankenversicherungsmitglied sind, wer ist der Versicherte? Name: _____________________________ Vorname: ____________________________ Geburtsdatum: ______________________ Sind Sie Beihilfeberechtigter des öffentlichen Dienstes: Ja / Nein Nähere Bezeichnung: ______________________________________________________ Hausarzt / Ort / Tel: ________________________________________________________ Vorbehandelnder Zahnarzt: __________________________________________________ Wie wurden Sie auf uns aufmerksam? Gelbe Seiten; Internet; Anzeigen; Empfehlung > Name: __________________________________________________________________ Sonstiges_________________________________________________________________ 1. Sind Sie in ständiger ärztlicher Behandlung? Ja / Nein Wenn ja, warum? ________________________________________________________ 2. Haben Sie zu hohen Blutdruck? Ja / Nein / Unbekannt Wenn ja, welchen Wert: _______________ 3. Haben Sie zu niedrigen Blutdruck? Ja / Nein / Unbekannt 4. Haben oder hatten Sie eine Erkrankung des Herzens? Ja / Nein / Unbekannt - Herzklappenfehler / künstliche Herzklappen - Herzoperation, wenn ja welche, wann? - Endokarditis ( Herzbeutelentzündung): Ja / Nein / Unbekannt - Angina Pectoris (Herzschmerzen): Ja / Nein / Unbekannt - Herzinfarkt: Ja / Nein / Unbekannt wenn ja wann: - Herzrhythmusstörungen oder Herzrasen: Ja / Nein / Unbekannt 5. Besitzen Sie einen Herzpass: Ja / Nein 6. Hatten Sie Operationen im Kopf-,Brust-,Bauchbereich: Ja / Nein / Unbekannt Wenn ja, welche und wann? _______________________________________________ 7. Haben oder hatten Sie eine der nachstehenden Erkrankungen? - Schilddrüsenerkrankung: Über- oder Unterfunktion Ja / Nein / Unbekannt - Asthma Ja / Nein / Unbekannt - Lungenerkrankung Ja / Nein / Unbekannt - Lebererkrankung Ja / Nein / Unbekannt - Magen-Darmerkrankung - Nierenerkrankung Ja / Nein / Unbekannt Ja / Nein / Unbekannt - Zuckererkrankung ( Diabetes ) - Grüner Star Ja / Nein / Unbekannt Ja / Nein / Unbekannt - Erkrankung des Blutes ( z.B. Blutgerinnungsstörung) Ja / Nein / Unbekannt - leiden Sie an längeren Blutungen, z.B. nach Schnittverletzungen oder Zahnextraktionen? Ja / Nein / Unbekannt - Rheuma / rheumatisches Fieber Ja / Nein / Unbekannt - Nervenerkrankung Ja / Nein / Unbekannt - Anfallsleiden (Epilepsie) Ja / Nein / Unbekannt - Schlaganfall Ja / Nein / Unbekannt - Tumorleiden Ja / Nein / Unbekannt - Ansteckende Krankheiten (Hepatitis A,B,C; TBC; HIV; andere) 8. Für Patientinnen: Sind Sie schwanger? Ja / Nein / Unbekannt Ja / Nein / Unbekannt - wenn ja, welche Woche? 9. a Nehmen Sie ständig Medikamente / Bisphosphonate? Ja / Nein - wenn ja, welche: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 10. Nehmen Sie Medikamente zur Blutgerinnung ein? Ja / Nein - z.B. Marcumar / Xarelto 11. Sind Sie allergisch auf bestimmte Medikamente oder Substanzen: (z.B. Schmerzmittel, Penicillin, Sulfonamide, Jod, Latex) wenn ja, welche: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 12. Haben Sie einen Allergiepass? Ja / Nein 13. War bei Ihnen eine ungewöhnliche Reaktion auf eine zahnärztliche Behandlungsmaßnahme (Spritze, Medikament) eingetreten? Ja / Nein 14. Haben Sie häufig Erkältungskrankheiten? Ja / Nein 15. Sind Sie ständig durstig? Ja / Nein 16. Bekommen Sie schnell blaue Flecken? Ja / Nein 17. Leiden Sie an Zungen-bzw. Gaumenbrennen? Ja / Nein 18. Leiden Sie an schlecht heilenden Wunden? Ja / Nein 19. Sind Sie Raucher? Ja / Nein wenn ja, wieviel pro Tag: _______________________ 20. Konsumieren Sie alkoholische Getränke (Bier, Sekt, Spirituosen)? Ja / Nein / Gelegentlich 21. Konsumieren Sie zuckerhaltige Genussmittel? (z.B. gesüßte Getränke; Schokoriegel; Eis) Täglich / mehrmals Täglich / Gelegentlich / Nie 22. Haben Sie körperlichen oder psychischen Stress? Ja / Nein 23. Atmen Sie häufig durch den Mund? Ja / Nein 24. Sind Ihre Zähne durch Zahnlockerung oder Karies verloren gegangen? Ja / Nein 25. Haben Sie manchmal einen schlechten Geschmack im Mund? Ja / Nein 26. Haben Sie Zahnfleischbeschwerden? Ja / Nein 27. Haben Sie Zahnersatz? Ja / Nein - Im Oberkiefer: festsitzend / herausnehmbar - Im Unterkiefer: festsitzende / herausnehmbar 28. Wann war Ihre letzte Röntgenuntersuchung im Kieferbereich? __________________ 29. Welcher Bereich wurde geröntgt: __________________________________________ 30. Möchten Sie an Ihre Vorsorgetermine erinnert werden? Ja / Nein 31. Sonstiges: _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Wir freuen uns, dass Sie bei uns sind. Unser Praxisablauf ist individuell auf jeden Patienten abgestimmt. Wir möchten uns für jeden Patienten genügend Zeit nehmen und ihn mit Ruhe und großer Sorgfalt behandeln. Wenn Sie Ihren Termin nicht wahrnehmen können, sagen Sie ihn bitte mindestens 24 Stunden vorher ab. Ansonsten können wir den Termin nicht neu vergeben, haben ungenutzte Leerlaufzeiten und einen gestörten Praxisablauf. In diesem Fall können wir Ihnen die ungenutzte Zeit und die vorgesehenen Arbeiten sogar in Rechnung stellen. Das muss aber nicht sein. Mit Ihrer zeitigen Absage im Fall des Falles helfen Sie uns den Praxisablauf zu optimieren. Herzlichen Dank für Ihre Angaben. Sie helfen uns, Sie noch individueller und besser behandeln zu können. Für Tipps und Anregungen sind wir Ihnen stets dankbar. Ihr Team für Mundgesundheit. Herzlichst Ihr Praxis- / Klinikteam Dr. Markus B. Keiner Ich bin damit einverstanden, dass die Rechnungsstellung über eine Abrechnungsstelle erfolgt. Ich bestätige, die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Andernach den ________________________________ Unterschrift des Patienten/Erziehungsberechtigter
© Copyright 2024 ExpyDoc
