Delta Lloyd Schadeverzekering NV 7 Postbus 1000 1000 BA Amsterdam Schadenanzeige Die Wassersportpolice Fahrzeuge Policenummer Schadenummer: Name der(s) Versicherten Adresse Postleitzahl und Ortsname Telefon Privat: Arbeit: Bank-oder Girokonto (Bankverbindungen mitteilen) Ist der Schaden bereits gemeldet worden BLZ: Ja Nein - an Dritte vermietet Ja Nein - an Dritte ausgeliehen Ja Nein Wurde an einer Regatta teilgenommen Ja Nein Wenn ja, hat man protestiert Ja Nein Wenn Ja, an wen Name des versicherten Fahrzeuges Wer steuerte das Fahrzeug zum Unfallszeitpunkt Anschrift des Fahrers Postleitzahl und Wohnort des Fahrers Wurde das Fahrzeug während des Unfalles Zu welcher Zweck wurde das Fahrzeug benutzt als der Unfall stattfand Wenn ja, bitte Protestergebnis beifügen An welchem Tag fand der Unfall statt Zu welcher Stunde Wo fand der Unfall statt Das versicherte Fahrzeug war zum Unfallszeitpunkt Wurde das Fahrzeug geschleppt Uhr Vormittags/Nachmittags Vertäut In Winterstallung Fuhr mit Segel Auf einer Halde Fuhr mit motor Anders, nämlich Ja Nein Wenn ja, von welchem Fahrzeug Name Schiffer und Eigner des Schleppers Einzelheiten bezüglich der Umstände unter denen der Unfall stattgefunden hat. Vermelden Sie dabei die Wasserbreite, Windrichtung, Aussicht und Kurs des eigenen Fahrzeuges Bei einer Kollision mit einem anderen Fahrzeug bitte Angaben über dieses Fahrzeug mit Vermeldung von Stromgeschwindigkeit, Stromrichtung und so weiter. Zur Verdeutlichung wäre eine Unfallskizze von Nutzen NB Wenn das Fahrzeug vermietet oder ausgeliehen wurde, eine Erklärung der betreffenden Personen mit Bezug auf obergenannte beifügen. T 08.1.01/0294 Wer hat die Kollision verursacht Welche Personen können den Unfall bezeugen Ist von dem Unfall ein Polizeibericht oder eine Polizeiliche Ermittlungsakte angelegt worden Wenn ja, wo können diese Unterlagen angefordert werden Ja Nein Können Ansprüche geltend gemacht werden wegen Schuld Dritter Wenn ja, auf wen Ja Nein Anschrift Auf welchem Grund ist ein Regress auf Dritte möglich Woraus besteht der Schaden an Ihren Fahrzeug Wie hoch beläuft sich der Schaden an Ihrem Fahrzeug lst dies eine eigene Schätzung oder von einer Werkstatt Eigene Werkstatt Wo und wann kann der Schaden aufgenommen werden Von wem wird die Reparatur ausgeführt Wurde auch (Personen)Schaden an Dritte zugefügt Ja Nein Wenn ja, Art Schaden Personenschaden Materialschaden Wer wurde verletzt Wer ist der Eigentümer des beschädigten Gegenstandes/Fahrzeuges Ist dieser selbst für derartigen Schaden versichert Ja Nein Wurden bereits Ersatzansprüche bei Ihnen geltend gemacht Ja Nein Wenn ja, von wem und in welcher Höhe NB Bitte alle Unterlagen unbeantwortet an Delta Lloyd schicken Glauben Sie, dass Sie selbst oder der Steuermann Ihres Fahrzeuges für den zugefügten Schaden oder die Verletzung an Dritte verantwortlich sind Ja Nein Wenn ja, warum oder wenn nein, warum nicht Welche weitere Einzelheiten in Zusammenhang mit dem Unfall können Sie noch melden Name Versicherungsberater Kodenummer Adresse Postleitzahl und Ortsname Unterzeichneter erklärt Obenerwähnte Fragen und Angaben nach bestem Wissen und Gewissen, richtig und wahrheitsgemäss beantwortet und verschafft zu haben und keine Einzelheiten mit Bezug auf diesen Schaden verschwiegen zu haben; Zu wissen, dass dieses Schadenanmeldungsformular, sowie die eventuell an die Gesellschaft noch zu verschaffenden näheren Angaben, zur Feststellung des Schadenumfangs dienen und das Recht auf Auszahlung; Den lnhalt dieses Formulars zur Kenntnis genommen zu haben. Geheimhaltungspflicht Die auf diesem Formular angegebenen und eventuell nachträglich vorzulegenden Personaldaten können in das von der Gesellschaft oder (falls die Versicherung über einen bevollmächtigten Vertreter beantragt wird) von dem bevollmächtigten Vertreter geführte Personenregister aufgenommen werden. Für diese Registrierung gilt eine Geheimhaltungspflicht. Das von der Gesellschafft geführte Register wurde am 29 Juni 1990 beim Niederländischen Registergericht angemeldet. Eine Abschrift des Anmeldeformulars ist für jeden bei der Gesellschaft einsehbar. Die verschafften Informationen können auch in dem zentralen Schadeninformationensystemen der den Niederlanden tätigen Versicherungsgesellschaften verarbeitet werden. Die Anmeldung dieser Registrierung bei dem Registergericht ist am 23 April 1990 vorgenommen worden. Eine Abschrift des Anmeldeformulars ist für jeden bei de Stiftung CIS, Westblaak 108, 3012 KM Rotterdam, einsehbar. Ort Unterschrifft Versicherungsnehmer/Versicherte(r) Datum
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