Bestellformular für CPI-Füße – der Odyssey Hydraulik-Fuß

Bestellformular für CPI-Füße – der Odyssey Hydraulik-Fuß
Senden per Fax (08141 6106-50) oder E-Mail ([email protected])
Kundenanschrift
Lieferanschrift (falls abweichend von der Kundenanschrift)
Kunden-Nr.
I. Patientendaten
Körpergröße in cm
Name des Patienten (Kommission)
Gewicht in kg
Art der Amputation
Unterschenkel
Oberschenkel
Mobilitätsklasse
walky 1
walky 2
keine
Fuß-Typ
Alter
sonstige
männlich
weiblich
rechts
links
Fußgröße
Fußlänge in cm
Besondere Aktivitäten
Bisherige Fuß-Versorgung
II. Fuß-Spezifikationen
Modularbauweise mit integrierter Pyramide. Der Odyssey Hydraulik Fuß wird mit Fußkosmetik und Spectrasocke ausgeliefert.
Minimale Einbauhöhe
Modular
Fußgrößen
21 – 24 cm 78 mm
25 – 30 cm 83 mm
10 mm
Bei allen Fragen oder Anforderungen nach Auslieferung bitte unbedingt die Identifikations-Nummer des Fußes angeben (ersichtlich auf der Rechnung)!
Ohne diese Identifikations-Nummer ist eine Bearbeitung leider nicht möglich. Vielen Dank für Ihr Verständnis.
Datum
Unterschrift
Streifeneder ortho.production GmbH · Moosfeldstraße 10 · 82275 Emmering · T +49 8141 6106-0 · F +49 8141 6106-50 · www.streifeneder.de/op · [email protected]
100W69/D 2015-11

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