Bestellformular für C.P.I.-Füße – der Venture-Fuß

Bestellformular für C.P.I.-Füße – der Venture-Fuß
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Kundenanschrift
Lieferanschrift (falls abweichend von der Kundenanschrift)
Kunden-Nr.
I. Patientendaten
Name des Patienten (Kommission)
Körpergröße in cm
Gewicht in kg
Art der Amputation
Unterschenkel
Oberschenkel
sonstige
Mobilitätsklasse
walky 1
walky 2
walky 3
Alter
männlich
weiblich
rechts
links
Fußgröße
walky 4
Fußlänge in cm
Besondere Aktivitäten
Bisherige Fuß-Versorgung
keine
Fuß-Typ
II. Fuß-Spezifikationen
Für Modular- und Schalenbauweise. Der Venture-Fuß wird mit Fußkosmetik, Spectrasocke und Dichtkappe ausgeliefert.
Vorfußpuffer
Gr. 27 – 30 Ø A
Gr. 25 – 26 Ø A
Gr. 21 – 24 Ø B
Modular
Fußlänge
21 – 24 cm 6,4 cm
25 – 30 cm 6,9 cm
Minimale Einbauhöhe
Minimale Einbauhöhe
Schalenbauweise
Vorfußpuffer
Gr. 27 – 30 Ø A
Gr. 25 – 26 Ø A
Gr. 21 – 24 Ø B
Fußlänge
21 – 24 cm 12,7 cm
25 – 30 cm 13,2 cm
9,5 mm
9,5 mm
Fersenpuffer
Gr. 27 – 30 Ø B
Gr. 25 – 26 Ø B
Gr. 21 – 24 Ø C
Fersenpuffer
Gr. 27 – 30 Ø B
Gr. 25 – 26 Ø B
Gr. 21 – 24 Ø C
Modularbauweise bis 113 kg
Schalenbauweise bis 113 kg
Best.-Nr. 80A1/_____* R
Best.-Nr. 80A2/____* R
Best.-Nr. 80A1/_____* L
Best.-Nr. 80A2/____* L
* Fußgröße in cm (21 – 30)
Bei allen Fragen oder Anforderungen nach Auslieferung bitte unbedingt die Identifikations-Nummer des Fußes angeben (ersichtlich auf der Rechnung)!
Ohne diese Identifikations-Nummer ist eine Bearbeitung leider nicht möglich. Vielen Dank für Ihr Verständnis.
Datum
Unterschrift
Streifeneder ortho.production GmbH · Moosfeldstraße 10 · 82275 Emmering · T +49 8141 6106-0 · F +49 8141 6106-50 · www.streifeneder.de/op · [email protected]
100W65/D 2015-08

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