( Name des Antragsstellers ) ( Ort und Datum

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( Name des Antragsstellers )
( Ort und Datum )
ANTRAG
auf Festsetzung des Elternbeitrages für Kleinkinder unter 2 Jahren in einem Kindergarten und für
beitragspflichtige Kleinkinder in einer Krippe gemäß § 13 Kindertagesstättengesetz
Wurde bereits früher ein Antrag gestellt?
I.
JA [
]
NEIN [
]
Persönliche Verhältnisse:
1.
Personalien des Kindes oder der Kinder, die die Kindertagesstätte besuchen:
1. Kind
2. Kind
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Wohnort:
Straße:
2.
Eltern:
Vater:
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(Name, Vorname, Geb.-Datum, Familienstand *) , Beruf)
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(Straße, PLZ, Wohnort, Telefon)
Mutter:
________________________________________________________________________
(Name, Vorname, Geb.-Datum, Familienstand *) , Beruf)
________________________________________________________________________
(Straße, PLZ, Wohnort, Telefon)
*) bei Getrenntleben: Seit wann _______________________
Sorgeberechtigter Elternteil:
3.
Zur Haushaltsgemeinschaft gehörende Geschwister des oder der Kinder, die die Kindertagesstätte
besuchen:
Name
4.
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Geb.-Datum
Schul-/Berufsausbildung ggfls.
Einkommensbelege beifügen
Nimmt der die Kindererziehung wahrnehmende Elternteil an eines vom Arbeitsamt geförderten
Maßnahme teil?
JA [ ]
NEIN [ ]
Wenn ja, so sind vorrangig Leistungen des Arbeitsamtes für die Kinderbetreuung zu beantragen
(Leistungsbescheid des Arbeitsamtes ist beizufügen).
-2-
-2-
II. Vermögens- und Einkommensverhältnisse des/der Hilfesuchenden und seiner Familienangehörigen:
Die zu den nachstehend aufgeführten Einkommensarten in (
des Einkommens dem Antrag unbedingt beizufügen.
) angegebenen Belege etc. sind als Nachweis
Nettoeinkommen aus nichtselbstständiger Arbeit des Vaters.
(Lohnbescheinigung lt. Vordruck oder Lohnabrechnungen)
€_____________mtl.
Nettoeinkommen aus nichtselbstständiger Arbeit der Mutter
(Lohnbescheinigung lt. Vordruck oder Lohnabrechnungen)
€_____________mtl.
Einkommensteuerrückerstattung
(Einkommensteuerbescheid)
€_____________mtl.
Eigenheimzulage (Bescheid des Finanzamtes)
€_____________mtl.
Kindergeld (Konto-Auszug o. Leistungsbescheid)
€_____________mtl.
Arbeitslosengeld / Arbeitslosenhilfe / Unterhaltsgeld /
Eingliederungshilfe (Bescheid des Arbeitsamtes)
€_____________mtl.
Krankengeld (Leistungsbescheid)
€_____________mtl.
Wohngeld (letzter Wohngeldbescheid)
€_____________mtl.
Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfebescheid
€_____________mtl.
Unterhaltsleistungen (Unterhaltsvereinbarung)
Unterhaltsvorschuss (Bescheid)
€_____________mtl.
Renten (Rentenbescheide mit letzten Änderungsmitteilungen)
€_____________mtl.
Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung (Mietverträge)
€_____________mtl.
Einnahmen aus selbstständiger Arbeit aus Gewerbebetrieb,
aus Land- und Forstwirtschaft (Einkommenssteuerbescheid)
€_____________mtl.
Sonstige Einnahmen
€_____________mtl.
III. Vom Einkommen absetzbare Aufwendungen:
1.
Öffentliche oder private Versicherungen
(Versicherungspolicen bzw. Beitragsquittungen beifügen!)
Art und Zahlungszeitraum
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€_____________mtl.
_____________________________________________
€_____________mtl.
_____________________________________________
€_____________mtl.
_____________________________________________
€_____________mtl.
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€_____________mtl.
-3-
-3-
2.
Mit der Erziehung des Einkommen verbundene notwendige Ausgaben:
Arbeitsmittel
€_____________mtl.
Beiträge zu Berufsverbänden
€_____________mtl.
Fahrtkosten zur Arbeitsstelle (Monatskarte)
Grundsätzlich werden nur die Kosten einer Monatskarte
mit öffentlichen Verkehrsmitteln anerkannt
€_____________mtl.
Ist ein öffentliches Verkehrsmittel nicht vorhanden oder dessen
Benutzung unzumutbar, kann eine Entfernungspauschale für ein
Kraftfahrzeug anerkannt werden.
Begründung:
Schichtarbeit
unregelmäßige Arbeitszeit
Kürzeste Entfernung von der Wohnung zur Arbeitsstätte in
_________________=__________km (einfache Wegstrecke)
IV. Angaben über den Besuch der Kindertagesstätte
1.
Aufnahme des Kindes / der Kinder in die Kindertagsstätte am ________________________________
2.
Anschrift der Kindertagesstätte: ________________________________________________________
ERKLÄRUNG:
Ich bestätige, dass die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet wurden. Mit meiner Unterschrift
verpflichte ich mich dazu, alle Änderungen in den familiären und wirtschaftlichen Verhältnissen sofort und
unaufgefordert der Kreisverwaltung des Westerwaldkreises, Jugendamt, Peter-Altmeier-Platz, 56410 Montabaur,
mitzuteilen.
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(Unterschrift des Antragsstellers)
V. Der Antrag ist einzureichen bei der
Kreisverwaltung
des Westerwaldkreises
- Jugendamt Peter-Altmeier-Platz 1
56410 Montabaur
oder über die zuständige Verbandsgemeindeverwaltung
Bestätigung der Verbandsgemeindeverwaltung:
Der Antrag ist eingegangen am _____________
Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt.
___________________________________
(Stempel der Verbandsgemeinde)
______________
(Datum)
_________________________
(Unterschrift)

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