Anmeldung Frau Mann Name Adresse Geburtsdatum Telefon E-Mail Aufgebot Reguläres Aufgebot Dringliches / bevorzugtes Aufgebot Die Patientin wird sich selber melden Mit einer schriftlichen Anmeldung können wir die prompte Rücküberweisung nach Bestätigung einer klinischen Schwangerschaft sowie die rasche Übermittlung der ärztlichen Behandlungsberichte gewährleisten. Diagnose / Anamnese / Medikamente Bemerkungen / Allergien / Risikofaktoren / spezielle Fragestellung Serologie Anderes Ärztliches Erstgespräch (mit Übernahme der weiteren Diagnostik & Therapie) Diagnostik Sterilität / Infertilität Abklärung des tubaren Sterilitätsfaktors (HyCoSy, HSG) Zweitmeinung Abklärung des uterinen Sterilitätsfaktors (Hydrosonographie) Anlegen Fertilitätsreserve (Eizellvorsorge, Kryokonservierung Oozyten, Spermien aus onkologischer Indikation und Social Freezing) i.R.FMedG Spermiogramm Behandlung mit Spendersamen (AID, donogene IUI) Therapie Begleitbehandlung bei Sterilität / Infertilität In Vitro Fertilisation IVF / ICSI Psychosomatisches Konsil & Coaching (Prof. Dr. med. Barbara Buddeberg) Insemination (Stimulation & Insemination) durch 360° TCM (Akupunktur, Chinesische Phytotherapie und Ernährungsberatung) Insemination im Satellitenmodell (Stimulation durch Zuweiser, IUI durch 360°) Fertility-Yoga Aufbereitung der Spermien durch 360° (Betreuung und Insemination in auswärtiger Praxis) Datum: Zuweisender Arzt/Stempel: Reproduktionsmedizin / Psychosomatische Beratung & Coaching / Akupunktur & TCM / Komplementärmedizin / Kinderwunsch-Coach 360° Kinderwunsch Zentrum Zürich / Alte Landstrasse 112 / 8702 Zollikon / +41 (0)44 392 11 11 / www.360grad.ch Checkliste relevanter Befunde (zur Orientierung und nur falls bereits vorhanden) FRAU Endokrine Basisdiagnostik: 2.-4. Zyklustag, idealerweise morgens nüchtern abgenommen: FSH, LH, E2, Prolaktin, TSH, DHEAS, Freier Androgen-Index FAI (bestehend aus SHBG und totales Testosteron) fakultativ: AMH, HOMA-Index (nüchtern: Glucose / Insulin), Androgene (Androstendion, 17-Hydroxy-Progesteron) Serologie: Rubella-IgG, anti-HBs-AK, Chlamydia trachomatis IgG und IgA, Varizella Zoster IgG, CMV-IgG, ggf. Toxoplasma-IgG/ IgM Folgende STD-Parameter dürfen für In Vitro Fertilisation nicht älter als 2 Jahre sein: anti-HBc und / oder HBs-Ag, anti-HCV-AK, HIV-Screening, TPHA Befunde: HyCoSy, HSG, Hydrosonographie, Operationen, PAP, Abstriche inkl. Chlamydien-PCR, genetische Diagnostik MANN Spermiogramm Serologie: anti-HBc und / oder HBs-AG, anti-HCV-AK, HIV Screening, TPHA Ggf. Endokrine Diagnostik Ggf. Andrologische / Urologische Untersuchungsbefunde Ggf. Genetische Untersuchung bei schwerer männlicher Subfertilität Adresse: 360° Kinderwunsch Zentrum Zürich Alte Landstrasse 112 8702 Zollikon Tel. +41 (0)44 392 11 11 Fax +41 (0)44 392 11 15 E-Mail: [email protected] Reproduktionsmedizin / Psychosomatische Beratung & Coaching / Akupunktur & TCM / Komplementärmedizin / Kinderwunsch-Coach 360° Kinderwunsch Zentrum Zürich / Alte Landstrasse 112 / 8702 Zollikon / +41 (0)44 392 11 11 / www.360grad.ch