360° Kinderwunsch Zentrum Zürich Alte Landstrasse 112 CH-8702 Zollikon [email protected] www.360grad.ch Tel +41 44 392 1111 Fax +41 44 392 1115 Dr. med. Florian Götze FMH Gynäkologie und Geburtshilfe Reproduktionsmedizin & gyn. Endokrinologie ZSR Nummer L047331 Name, Vorname: ……………………………… Stempel/ Name zuweisender Arzt (Befundempfänger) Geburtsdatum: ………………………………… Adresse: …………..…………………………… Ort/PLZ: ………………………………………… Tel./ Nr…………………………………….…….. eMail: …………………….……………….…….. Bitte füllen Sie die Angaben im Kästchen bei Ihrem ersten Besuch und bei Änderungen aus, danke! Krankenkasse......................................................... Sektion ................................................ Mitgliedernummer................................................... Ist Ihre Partnerin bei uns in Behandlung? Ja Name ………....………………... Nein Grund der Untersuchung Untersuchung der Samenflüssigkeit im Hinblick auf die Fruchtbarkeit (Spermiogramm) Allgemeine Bakteriologie PCR Chlamydien / GO Kryokonservierung (Einfrieren von Samenzellen) Insemination (Aufbereitung der Samenzellen zum Einbringen in die Gebärmutter) künstliche Befruchtung (Aufbereiten der Samenzellen für IVF/ICSI) Kontrolle nach Unterbindung (Vasektomie) Refertilisierung (Vaso-Vaso-Anastomose) anderer Grund ……………………………………………………………………………………… Vor wie vielen Stunden (bzw. Tagen) hatten Sie den letzten Samenerguss? .......... Wurde die Probe heute bei uns gewonnen? Ja Nein Wurde Ihr Sperma schon einmal untersucht? Ja Nein Wenn ja, bei uns? Ja Nein Klinische Angaben/ Fragestellungen Zuweisender Arzt:......................................................................................................................... Für die Kostenvergütung durch die Krankenkasse ist ein zuweisender Arzt erforderlich. Zuweisende Aerzte sind externe Frauen- und Hausärzte oder die Aerzte unseres Zentrums. Bei fehlenden oder unvollständigen Angaben ist der Patient selbst Auftraggeber und sowohl der Befund, als auch die Rechnung werden direkt an ihn geschickt. Hiermit bestätige ich, dass es sich bei der abgegebenen Flüssigkeit ausschliesslich um meine eigene Samenflüssigkeit handelt. Datum:……………. Uhrzeit:………….. Unterschrift:………………………………………………… Intern: Gö Fo Bitte wenden! 360° Kinderwunsch Zentrum Zürich Alte Landstrasse 112 CH-8702 Zollikon [email protected] www.360grad.ch Tel +41 44 392 1111 Fax +41 44 392 1115 Dr. med. Florian Götze FMH Gynäkologie und Geburtshilfe Reproduktionsmedizin & gyn. Endokrinologie ZSR Nummer L047331 Spermaanalyse / Hinweise für den Partner Sehr geehrter Patient Zur korrekten Beurteilung (Diagnostik) sollte der letzte Samenerguss nicht kürzer als 48 Stunden, jedoch auch nicht länger als 7 Tage zurückliegen. Das Sperma sollte für diesen Untersuch durch Masturbation gewonnen werden. Für Behandlungszwecke (Therapie durch Insemination oder IVF und ICSI oder für Kryokonservierung) soll der letzte Samenerguss nicht zu lange zurückliegen (ideal: 1 bis 5 Tage). Der Probenbehälter muss mit Namen, Adresse und Geburtsdatum versehen sein. Falls Sie keinen verbindlichen Termin über unser Online-Portal gebucht haben (inkl. Erhalt einer email Bestätigung!), bitten wir Sie stets um telefonische Voranmeldung unter Tel. 044 395 40 70 Beachten Sie bitte für die Spermaanalyse folgende Vorgehensweise: 1. In der Regel erfolgt die Gewinnung des Spermas zuhause. Unser Zentrum verfügt alternativ über einen entsprechenden Raum zur Gewinnung. Gerne kann Sie Ihre Partnerin dabei begleiten (Adresse siehe oben) 2. Vermeiden Sie für die Spermagewinnung den Gebrauch von Gummikondomen (Präservativen), Wasser, Salben oder anderen chemischen Substanzen. 3. Geben Sie Ihr Sperma in ganzer Menge in das bereitgestellte sterile Gefäss. Verschliessen Sie es fest (Deckel und Gefäss innen nicht berühren). 4. Wenn Sie es bevorzugen, die Probe von zu Hause mitzubringen, können Sie vorgängig bei uns einen sterilen Becher beziehen. Bitte geben Sie die Probe innerhalb einer Stunde (nach Ejakulation) bei uns ab. Für die Kontrolle nach Vasektomie reicht es, die Probe innerhalb von 24 h bei uns abzugeben. 5. Bitte halten Sie die Probe warm (z.B. in Brusttasche direkt am Körper unter Jacke bei Körpertemperatur) 6. Untersuchungen werden ausschliesslich im Standort ZOLLIKON (Alte Landstrasse 112) entgegengenommen! 7. Die gewünschten Untersuchungen (ggf. auch im Unterauftrag) werden gemäss Tarmed-Tarif verrechnet und können unter Umständen direkt den Versicherungsträgern in Rechnung gestellt werden. Bitte wenden!