Hygiene bei unfallchirurgischen Eingriffen Hans G. Clement UKH - Graz 1 „Wasche Deine Hände in Unschuld!“ • Psalm 26:6: Ich wasche meine Hände in Unschuld und, Herr, halte mich zu Deinem Altar, da man hört die Stimme des Dankens, und da man predigt alle deine Wunder.… • 60 000 Ansteckungen mit Hospitalkeimen/Jahr in A • 1 500 Todesfälle / Jahr in A • Mind. 300 durch mangelhafte Hygiene v. Pflegepersonal • Stuhlkeime an Händen von Ärzten, Pflegenden, Klobrillen – Ärzte – Pflegende – Klobrillen 42 % 10 % 5,2 % Assekurisk AG, N. Pateisky 2015 Spiegel 1988, S 72 2 Infektquelle in und um den Operationssaal •Technisches •Keimübertragung •Ursachen •Schleusen •OP-Kleidung •Masken •Hauben •Handschuhe •Bereichskleidung •Sterilkleidung •Desinfektion/Waschung •Händewaschung •OP-Feld Desinfektion •OP-Vorbereitung •Lagerung •Rasieren •Abdecken •Infektquelle Operation •Instrumente •Spülung •Operateur •Infektquelle Umfeld •Preßluft •Geräte 3 • Falsches technisches Konzept – Lüftung Ursachen • begrenzen der Zuluft • Laminarflow bis 20 cm/s und Turbulenzgrad < 10 Prozent – Raumtemperatur • Kühlung von Fußboden und Decke • Absenken der Raumtemperatur - 19 Grad • 21°-23° ideal für Operateur – – Patient „egal“ – Schleuse • Patientenschleuse • Personalschleuse DIN/ÖNORM 4 • Klimaanlage Ursachen 3 – allgemeiner OP: bis 200 KBE/m Luft • KBE = Kolonien bildende Einheit – Knochen-OP, Transpalnt-OP 0 - 10 KBE/m3 Luft • Ortho/Unfall-OP: – morgens Kriterien erfüllt – abends bis 160 KBE DIN/ÖNORM H 6020 • INTENSIVPATIENTEN zuletzt!! – kein Risisko für Nachfolgepatienten – geringes Risiko für Intensivpatient – Erholungsmöglichkeit für Klimaanlage 5 Ursachen • • • • Lüftung Klimaanlage Raumtemperatur Schleuse • INTENSIVPATIENTEN zuletzt!! – kein Risisko für Nachfolgepatienten – geringes Risiko für Intensivpatient – Erholungsmöglichkeit für Klimaanlage 6 Laminar Flow 7 Keimübertragung • Hautpartikelverlust/Mensch – bis zu 7000/min beim Gehen – Partikelgröße 5 - 60 μm – Keimbesiedelung/Partikel rund 5 8 Keimbelastete Hautareale • • • • Stirnhaaransatzregion 103 Keime/cm2 prästernale Haut/Leiste 104 Axillar-/Schamregion 105 - 106 Speichel 109/ml – jeder 5. Mensch Meningokokken, Streptokokken A 9 Keimeinschleppung • Patient selbst – Hospitalkeime • Infekt (Lunge) nach 2 Tagen Hospitalinfekt – Mitpatientenkeime • Personal – Operateur – OP-Schwester – Anästhesie • Dokumentation 10 Infektquelle Personal - Patient 20% - 80% • Forderung 2002 – Reinluftoverals für Knochen-OP – hochwertige OP-Mäntel • wasserundurchlässige Ärmel • wasserundurchlässige OP-Mantel-Vorderseite • KEINE Baumwolle - Fusselbildung – Gesichtsmasken/OP-Hauben – regelmäßiger Handschuhwechsel 11 Ursache • Bekleidung – Patientenbekleidung – OP-Bekleidung • Reinigung – Vernachlässigung der Hygiene • Disziplinlosigkeit – Wundabdeckung 12 Personalschleuse • Zu fordern getrennter Umkleideraum für An-/Ausziehen der OPBereichskleidung – Anziehen und Ausziehen MUSS getrennt erfolgen!! – Wenn nur 2-Raum-Schleuse, so erfolgt das Auskleiden beim Verlassen des OP im Eintrittsbereich aus der Station 13 Personalchleuse Ausschleusen Eingang Einschleusen Eingang und Ausschleusen Einschleusen 14 Fehler beim Umkleiden 15 Gesichtsmasken betrifft auch Anästhesie und Patient in LA, RA • Mehrlagig • nach 2-3 Stunden durchfeuchtet • nach Kontakt mit Kleidung ideales Transport- und Kontaminationsmedium durch Atemstoß • komplette Bedeckung von Barthaar – eventuell versetzt zu tragen 16 17 Falle OP-Kleidung • Übergrößen: – schlechte Abdeckung – weites Abstehen • • • • • zu lange Ärmel Hemden gehören IN die Hose KEINE OP-Kittel ohne Röhrenhose Wäschewechsel zumindest alle 2 - 3 Stunden der häufige Wechsel von einem OP zum nächsten 18 Schmuck bei Personal • Bei ALLEN Arbeiten am Patienten gesetzlich verboten – Fachrichtlinien (KH-Führung, Behörde) – betrifft auch Halsketten und Uhren • gilt auch für Anästhesie • GEFAHRENQUELLE BRILLE 19 20 21 Falle Unterwäsche • Nylon- und Perlonstrümpfe und Strumpfhosen sind wegen ihrer elektrostatischen Aufladung hervorragende Partikel- und Keimträger • Unterwäsche mit hohem Kragen ist unbedingt zu vermeiden 22 Händedesinfektion • Alkohol in der Schleuse – Reduktion der Keime um 5 10er Potenzen • im Waschraum WASSER NICHT STERIL – Jodierte Lösungen für Langzeitkeimarmut – Alkohollösungen für Ausgangskeimarmut • im OP (KnochenOP) – 2 Paar Handschuhe übereinander – keine Zwirnhandschuhe – keine undurchsichtigen Handschuhe 23 Händedesinfektion • Alkohol in der Schleuse – Reduktion der Keime um 5 10er Potenzen 24 Falle Händedesinfektion • • • • • Ausgelassene Hautareale Bürste auch an Handrücken und Unterarm fehlende abgestufte Desinfektion rücklaufende Lösung Tropfen von Ellenbogen auf Handfläche durch zu kurzen Spender-Entnahmearm • PVP-Jod alleine - verboten !! • zu kurz Alkohol • Alkohol trocknet nie auf 25 Falle Händedesinfektion • Handtücher aus autoklavierten Spendern meist NICHT steril – danach ALKOHOL !! • besser Papierhandtücher von OP-Mänteln • zu langer Ärmel mit Durchfeuchtung 26 Falle OP-Handschuhe • Zwirnhandschuhe/Röntgen-Schutz- OPHandschuhe – lassen einen Defekt des darunterliegenden Handschuhes nicht erkennen – Hautkontaktzeit wird verlängert • Cave: Handschuhwechsel ÜBER dem OPoder Instrumententisch 27 OP-Handschuhe • NEUE/UNBENUTZTE Handschuhe – Defektrate 2 - 14 % • Im Laufe der Operation Handschuhdefekte – 40 % bei Operateur UND instrumentierendem Personal – 55% der Defekte werden erst post.OP bemerkt • zu fordern das Tragen von 2 Paar übereinander Avery j.K. 1998, JBHH 5: 268-271 28 Patient selbst • Infektionsrisiko umso größer, je höher präoperativ die Hautbesiedelung – Infektionswahrscheinlichkeit bei durchschnittlicher Besiedelung 17x – Infektionswahrscheinlichkeit bei Keimarmut – durchschnittlich 104 Keime/cm2 Whyte, J. Hosp Infekt 1991:1830 Patientenvorbereitung • Körperreinigung, Nagelhygiene – keine OP-Externe Desinfektion • frischer Verband !!! • OP-Kleidung – Haube, MASKE!! • Schmuck, Körperersatzstücke, – Pircing, Nagellack, Eheringe ... – Zahnprothesen, Perrücken 31 Operationsfeldvorbereitung • Vorreinigung vor Desinfektion – Dusche, Bad – aber nicht zu knapp, da sich aufgequollene Hautpartikel vermehrt lösen • Alkoholische Lösung versus PVP-Jod-Lösung – Keimreduktion bei 1 min Alkohol deutlich besser – Langzeitwirkung bei 5 min PVP-Jod deutlich besser Hygieneinstitut der UNI Wien 32 Alkoholische Händedesinfektion Z. B. bei 3x täglicher Desinfektion vor dem Essen Rückgang der Magen-DarmInfekte um mindestens 50 % Geisler/Grob, ÖKZ 08/01 33 Patient selbst • Keimübertragung – aerogen – Kontakt • feuchte OP-Textilien • aerogener Transport auf OP-Handschuhe • Husten bei Lumbal-/Regionalanästhesie Werner, Eur J Surg 1991: 157 34 Lagerung !! Schäden durch Druckstellen mit Nekrose, aber zumindest Minderdurchblutung! 35 Patientenvorbereitung • Rasur – NUR bei mechanisch störender Behaarung – NUR (wenn notwendig) unmittelbar vor der Operation – NIE im OP • Aufwirbeln und Kontamination von z.B. bereitgestelltem Instrumentarien • Infektionsrate ohne Rasur gleich – zusätzlich psych. Belastung für Patient Tritthart/Bogiatzis, Neurochirurgie/KH-Hygiene Graz 36 Einwirkzeit bei Hautdesinfektion • Cave Pfützenbildung – in Kombination mit druckbelasteten Stellen – in Kombination mit Blutdruckmanschette • Areal muß ganze Zeit benetzt sein ! 37 Christiansen 1993 Krankenhaus Arzt 66 Einwirkzeit bei Hautdesinfektion • Wischdesinfektion besser als Sprühdesinfektion - durchschnittlich 5 Min • talgdrüsenarmes Areal und hohes Infektionsrisiko min 1 Min EWZ • talgdrüsenreiches Areal und geringes Infektionsrisiko min 1 Min EWZ • Talgdrüsenreichtum, hohes Infektionsrisiko min 10 Min 38 Christiansen 1993 Krankenhaus Arzt 66 Falle Abdeckmaterial • Nachträgliche Manipulation an der Abdeckung – zu kleine Abdeckungsaussparung – zu knappe Abdeckung • der Chirurg agiert über den sterilen Bereich hinaus (Marknagel) – zu wenig Abdeckung • Durchfeuchtung -- SPÜLUNG Hambraeus, OP-Journal 2000 39 Infektquelle Operateur • Schweißbildung 40 Infektquelle Operateur • Schweißbildung erhöht das Keimwachstum bis zur 15-fachen Menge (1/2 stündlicher Eingriff) in auf dem Operationstisch positionierten Petrischalen – Hüftgelenksersatzoperation – auch über Atem können Schweißperlen in die Raumluft gelangen Mills 2000, NZ J Surg 70: 837-839 41 Ursache • Instrumente – schlechtes Konzept – mangelhafte Reinigung – mangelhafte Sterilität – abgenutzte Instrumente • Besonders Meissel • mangelhafte Operationstechnik 42 ff Clement & al., AOTS 2015, DOI 10.1007/s402 Ursache alte Instrumente • OP-Zeit – Fehlende Schärfe – Instrumentenbruch • Hitzeentwicklung – Nekrosen? 43 Chirurgische Technik • Weichteilpräparation – nicht ausreichendes Debridement • Wundverschluß – Wundtaschen – unter Spannung – zu stark angezogene Knoten • Blutsperre – zu lange – zu stark 44 Ursache • Blutsperre: – Azidose durch PO2-Senkung und PCO2Hebung vermindert Abwehrlage des Gewebes gegenüber Keimen – Erholungszeit bei 30 min BS rund 5 min bei 2 h BS rund 20 min – Drucknekrose/Verätzung zusammen mit Desinfektionsmittel 45 Falle OP-Schuhe • organische Grundmaterialien (Holz) • unvollständige Reinigung nach Blutspritzern auf Oberfläche • kontaminierte Sohle – Blut – Wundsekret – Spülflüssigkeit!! 46 Falle OP-Kleidung postoperativ • Bei Verschmutzung – nicht nur des OP-Mantels – sondern auch der darunterliegenden Bereichskleidung – der Schuhe mit stark keimbeladenem Material – z.B. nicht sterilem Eiter sollte die gesamte Verschmutzte Kleidung IM OP verbleiben 47 Chirurgische Technik • Bohren/Fräsen/Sägen • Partikel kommen mit Druck Sprühkegel 60cm 120 cm 48 Bössmann/Heineberg, Zahnärzliche Hygiene Bereitstellung von Instrumenten PersonalWANDERUNG • Arthroskopie: – 56 mal Türöffnen • Hüftkopfendoprothese (mit Schaftsprengung) – 2 h 12 min – 126 mal Türöffnen • Davon notwendig 12 x 2 zum Holen von Material 49 Gefahrenquelle Preßluft - NICHT steril !! • An- und Abkuppeln – ÜBER Instrumententisch ?? – Abkuppeln aus Wand-/Stativkupplung bei noch offener Wunde ?? – Undichtes Schlauchsystem 50 Infektquelle OP-Leuchte • Kopfhaube/Haubenband/Maskenband stößt unbemerkt an STERILEN Lampengriff • Operateur oder Assistenz greifen hinauf – Keime am Handschuh – Aufwirbeln von Emigrationskeimen aus der feuchten Achsel • unbemerktes Anstoßen mit dem Ärmel an der OP-Haube 51 Clement/Grechenig: Chirurgie 6,Sympomed 2000 Falle Röntgenschürze • Ungenügendes Anlegen – abstehende Befestigungslaschen – teilweises Heruntergleiten mit nachfolgenden Ausgleichsbewegungen • Ablegen einer Schürze nach Operation – Keime des Patienten durch Durchfeuchtung außen – Keime des Operateurs durch Durchschwitzen innen 52 Gefahrenquelle C-Bogen •Zusätzliche Abdeckung beim Durchschwenken •Reinigung des Fußtasters 53 Gefahrenquelle C-Bogen • Postoperativ ausreichende Reinigung ? • Beim Durchschwenken UNTER der Abdeckung – Bodenkeime bis über Wundniveau – Verrutschen der Abdeckung • Bedienungspersonal ausreichend keimarm gekleidet ?? 54 Gefahrenquelle Narkosegeräte • Elektronische Geräte mit integrierter Belüftung • mechanisch schlecht zu reinigende Oberfläche • Beatmungsschläuche – Tuberkulosepatient • unsterile EKG-Kabel 55 Gefahrenquelle SPRECHEN • Lehre – Ausbildungsgespräch – Besonders Anästhesie • Telefon – Dienstsituation – Hinhalten des Hörers Foto „Ausbildungskränzchen, Anästh+Tel, Operateur+Tel56 Gefahrenquelle SPRECHEN • Arthroskopie, 09h13, 15 Minuten OP-Zeit – 11 Minuten Telefonat mit 2 Telefonen • 2 ankommende Anrufe • 6 abgehende Telefonate • Dorsale Spondylodese, 15h10, 1h45 OP – Ca 38 Minuten Telefonat mit 5 Telefonen • • • • 13 ankommende Anrufe 7 abgehende Telefonate 6 Dienstgespräche Koordinierende Schwester, ca 5 min 6 Dienstgespräche Chirurg und Anästhesist, ca 8 min 57 Schleuse und Material • Auch Materialzulieferungen bedürfen der Beachtung: – äußeres Verpackungsmaterial VOR der Schleuse entfernen!! – Abtransport von Verbrauchs-/am Patienten gebrauchten Material NICHT über Patientenschleuse • Kontaminationsgefahr des nächsten Patienten oder des angelieferten Sterilgutes 58 Ursache • Unkritische Antibiotikaverwendung – WICHTIG: lokales KEIMSPEKTRUM • Patienten mit veränderter Abwehr • Sachzwänge – Polytrauma mit akuter Lebensgefahr und lebensnotwendigem Soforteingriff • Massenblutung • Herzbeuteltamponade 59 Der zutransferrierte Patient • Dzt. Gültige Hygienerichtlinie: MRSA multiresistenter Staphylokokkus aureus ESPL Enterobakterien mit Resistenz gegen BetalaktamAntibiotika inkl BreitbandCephalosporine VRE Vankomycinresistente 60 Enterobakterien Der zutransferrierte Patient 61 62 Logische Konsequenz ?! • Der zutransferrierte Patient gehört ISOLIERT • Screening auf MRSA/ESBL/VRE – Dann erst auf offene Station • Akutoperationen?? • Intensivstation?? • AUFKLÄRUNG des Personals – Hauptüberträger im Spital = Hände des Pflegepersonal 63 Flüchtlingssituation die ungläubige Trägheit des Systems • • • • Lepra Ebola ? MERS, SERS – Coronaviren Tuberkulose 64 Bakterien sind lernfähig 65 Interzelluläre Kommunikation 66 Bakterielle Kommunikation!! Quorum sensing, Chemotaxis, Plasmidaustausch • Bakterien haben Kommunikationskapazität – Selbstorganisation • Linquistische Kommunikation • Soziale Intelligenz – Umweltadaptationsfähigkeit – Vererbbares koloniales Gedächtnis • Hohe Sterblichkeit trotz mikrobiologisch adäquater Therapie • Unser Wohlbefinden hängt von einer Kolonie früherer Bakterien ab: Mitochondrien Wenisch C.; Klinik 4/06 6-8. 67 Bakterielle Kommunikation!! Quorum sensing, Chemotaxis, Plasmidaustausch • Linguistische Kommunikation: – Resistente Kolonie zeigt dies mittels chemischer Signale – Kolonie mit „Bedarf“ setzt Pheromonpeptid ab, um „Bereitwilligkeit“ zur Verbindung und Informationstausch zu signalisieren – Verbindung mit penetrierbarer Zellmembran 68 Biofilm 1 69 Biofilm 2 70 Biofilm 3 71 Leitlinie ProHyg 2010/2.0 (2014) • Referenzzentrum Nosokomiale Infektionen – Klinische Abteilung für Krankenhaushygiene, Wien (Prof. Koller) • Referenzzentrum für Antibiotikaresistenz – Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, KH der Elisabethinen Linz (Prof. Mittermayer) • HELICS – Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance • EARSS-Projekt – European Antimicrobial Resistance Surveillance System 72 Vermeiden, aber WIE ? • Wissensvermittlung • Motivation • Kontrolle • VORBILD 73 Die Moral von der Geschicht: Wissen und schlechtes Gewissen hat man - oder nicht !! Ihnen allen ein Herz für die Hygiene Danke für Ihre Geduld!! 74
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