Einbruch-Diebstahl Schadenanzeige

HEB-Hausratversicherung
Darmstädter Str. 66-68, 64372 Ober-Ramstadt
Telefon 0 61 54 / 63 77 77, Fax 0 61 54 / 63 77 57, E-Mail [email protected], www.heb.de
Einbruchdiebstahl-Schadenanzeige zu Vers.Sch.Nr.:
Name, Vorname
Ihre Wohnfläche in qm:
Hauseigentümer
Wohnungseigentümer
Mieter
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Wohnort
Telefon:
Bitte immer ausfüllen!
Fax:
Bankverbindung
IBAN:
BIC:
Kontoinhaber:
Angaben zum Schadenfall:
(Ohne die vollständige Beantwortung aller Fragen kann keine Regulierung erfolgen)
Die polizeiliche Meldung und Einreichung einer Stehlgutliste bei der Polizei muss unverzüglich nach der Entdeckung des Einbruchs erfolgen!
1.
Wann und wo ist der Schadenfall eingetreten?
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Am
Schadensort
2.
3.
um
Tag
Monat
Straße
Wann wurde der Einbruch entdeckt?
Hausnummer
Am
Wann wurde der Schaden der zuständigen
Polizeidienststelle gemeldet?
Uhr
Jahr
um
Tag
Monat
Jahr
Tag
Monat
Jahr
Uhr
Am
Von wem gemeldet?
Polizeidienststelle
ZK-Nr.:
Bitte Bescheinigung der Polizei, Kopie der eingereichten Stehlgutliste und Mitteilungen der Staatsanwaltschaft unbedingt einreichen!
4.
Wer entdeckte den Verlust der Sachen?
5.
Wann haben Sie den Einbruch erstmals gemeldet?
dem Bezirksvertreter
der Geschäftsstelle
6.
Am
um
Tag
Monat
Uhr
Jahr
Welche Gegenstände wurden vom Schaden betroffen?
Nr.
Bezeichnung
Anschaffungszeit
Anschaffungspreis
in EUR
DM
Schadenart
z. B. zerstört,
entwendet, ...
Wert am Schadentag
Beantragter Ersatz
in EUR
in EUR
Falls nicht ausreichend, bitte separate Liste nach diesem Muster beifügen!
Bitte Original-Anschaffungsrechnungen und evtl. vorhandene Reparatur- und
Wiederbeschaffungsrechnungen einreichen.
Die Leistungsansprüche werden nach Eingang der Unterlagen geprüft.
7.
Wer ist der Eigentümer der betroffenen Gegenstände?
8.
Lebt der Eigentümer mit dem Versicherungsnehmer in häuslicher Gemeinschaft?
(Nur ausfüllen, wenn abweichend vom Versicherungsnehmer)
€
Summe:
Versicherungsnehmer
andere Person
ja
Wenn nein, bitte genauere Angaben
11/2014
bitte wenden
nein
9.
Wenn Bargeld, Wertpapiere, Urkunden, Sammlungen, Schmuck-,
Gold- und Silbersachen entwendet wurden:
a)
Unter welchem besonderen Verschluss befanden sich diese
Wertgegenstände zur Zeit des Einbruchs?
b)
Enthielt das Behältnis, in dem sich die entwendeten Wertgegenstände befanden, noch andere Sachen? Welche?
c)
Wurden über Wertgegenstände und Sammlungen Verzeichnisse
geführt?
10.
Angaben über den Einbruchsvorgang
11.
a)
Auf welche Weise hat sich der Täter Zugang in die
betroffenen Räume verschafft?
b)
Welche Spuren sind vorhanden?
c)
Wie hat der Täter die Behältnisse, deren Inhalt vom
Schaden betroffen wurde, geöffnet?
d)
Welche Spuren eines gewaltsamen Öffnens dieser
Behältnisse sind vorhanden?
Angaben über den Verschluss
a)
der Türen und Fenster des Gebäudes
b)
der Türen und Fenster der Räume, in denen sich
die entwendeten Sachen befanden
c)
der Behältnisse, deren Inhalt vom Schaden
betroffen wurden
Vor dem Einbruch
12.
Wo befanden sich die Schlüssel dieser Türen und Behältnisse
zur Tatzeit?
13.
Besteht für die betroffenen Sachen eine weitere Einbruchdiebstahl-Versicherung?
Name und Adresse der Gesellschaft
14.
ja
Vers.-Schein-Nr.
nein
aktuelle Versicherungssumme
Besteht für das betroffenen Gebäude eine Gebäudeversicherung?
Name und Adresse der Gesellschaft
Nach dem Einbruch
ja
Vers.-Schein-Nr.
nein
versicherte Gefahren
Erklärung
Durch meine eigenhändige Unterschrift bestätige ich, dass sämtliche von mir gemachten Angaben, auch wenn sie durch andere
niedergeschrieben worden sind, der Wahrheit entsprechen. Unrichtige Angaben führen zur Leistungsfreiheit des Versicherers.
(Ort, Datum)
(Unterschrift)
Anmerkungen des Bezirksvertreters:
(Unterschrift des Bezirksvertreters)
UV:
/
Sparte/Klausel:
€
Datum:
HZ:

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