D Basler Versicherung, Leistungscenter Basel (Hauptsitz), Aeschengraben 21, 4051 Basel, Tel. 061 285 85 85 Seite 1 von 4 Schaden-Nummer Bagatellunfall-Meldung UVG 1. Arbeitgeber 2. Verletzte/r Name und Adresse mit Postleitzahl Police-Nr. Üblicher Arbeitsplatz des/der Verletzten (Betriebszweig) Name und Vorname Geburtsdatum AHV-Nummer Strasse Zivilstand Staatsangehörigkeit PLZ 3. Anstellung Tel.-Nr. Universität Basel, Human Resources Steinengraben 5, Postfach 2148 4001 Basel Wohnort Weitere(r) Arbeitgeber Datum der Anstellung Stellung: 25/2.381.311-8 Ausgeübter Beruf 씲 Höheres Kader 씲 Mittleres Kader 씲 ✘ Angestellte/r / Arbeiter/in 씲 Lehrling 씲 Praktikant/in Arbeitszeit des/der Verletzten: Stunden je Woche 4. Schadendatum Tag Monat Jahr 5. Unfallort Ort (Name oder PLZ) und Stelle (z. B. Werkstatt, Strasse) 6. Sachverhalt (Unfallbeschreibung) Tätigkeit zur Zeit des Unfalles; Unfallhergang, beteiligte Personen, beteiligte Gegenstände, Fahrzeuge 7. Berufsunfall Beteiligte Gegenstände (z. B. Maschine, Werkzeug, Fahrzeug, Arbeitsstoff; bitte genaue Bezeichnung) 8. Nichtberufsunfall Bis wann hat der/die Verletzte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet (Wochentag, Datum, Zeit)? 9. Verletzung Betroffener Körperteil: bis: Zeit (Stunden:Minuten) Grund der Absenz: 씲 links 씲 rechts 씲 unbestimmt Art der Schädigung: 10. Arztadressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Ort und Datum Stempel und Unterschrift Hinweis für den Arbeitgeber Diese Bagatellunfall-Meldung ist auszufüllen, wenn keine Arbeitsunfähigkeit oder eine solche von höchstens 3 Kalendertagen (Unfalltag und die anschliessenden 2 Tage) eintritt. Ausnahmen: Anstelle dieser Bagatellunfall-Meldung ist eine weisse Formulargarnitur auszufüllen bei – Berufskrankheit, – Zahnschaden oder – Rückfall Dem zugezogenen Arzt bzw. den Ärzten werden wir ein Rechnungsformular zustellen. 220.1085d 3.05 20m Für Rückerstattungsgesuche von bereits bezahlten Rechnungen bitten wir Sie, Belege beizulegen und nachfolgend die Zahladresse (Post-/Bankkonto) anzugeben. Basler, Versicherungs-Gesellschaft Aeschengraben 21, Postfach 2275, CH-4002 Basel, Telefon 061 285 85 85, Fax 061 285 90 73, www.baloise.ch D Basler Versicherung, Leistungscenter Bitte wählen Sie das Leistungscenter aus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schaden-Nummer Bagatellunfall-Meldung UVG Doppel für den Arbeitgeber 1. Arbeitgeber 2. Verletzte/r Name und Adresse mit Postleitzahl Tel.-Nr. Police-Nr. Universität Basel, Human Resources Steinengraben 5, Postfach 2148 4001 Basel Üblicher Arbeitsplatz des/der Verletzten (Betriebszweig) Name und Vorname Geburtsdatum AHV-Nummer Strasse Zivilstand Staatsangehörigkeit PLZ 3. Anstellung Seite 2 von 4 Wohnort Weitere(r) Arbeitgeber Datum der Anstellung Stellung: 25/2.381.311-8 Ausgeübter Beruf 씲 Höheres Kader 씲 Mittleres Kader 씲 ✘ Angestellte/r / Arbeiter/in 씲 Lehrling 씲 Praktikant/in Arbeitszeit des/der Verletzten: Stunden je Woche 4. Schadendatum Tag Monat 5. Unfallort Ort (Name oder PLZ) und Stelle (z. B. Werkstatt, Strasse) 6. Sachverhalt (Unfallbeschreibung) Tätigkeit zur Zeit des Unfalles; Unfallhergang, beteiligte Personen, beteiligte Gegenstände, Fahrzeuge K Jahr Zeit (Stunden:Minuten) P O E I 7. Berufsunfall Beteiligte Gegenstände (z. B. Maschine, Werkzeug, Fahrzeug, Arbeitsstoff; bitte genaue Bezeichnung) 8. Nichtberufsunfall Bis wann hat der/die Verletzte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet (Wochentag, Datum, Zeit)? 9. Verletzung Betroffener Körperteil: bis: Grund der Absenz: 씲 links 씲 rechts Art der Schädigung: 220.1085d 3.05 20m 10. Arztadressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Basler, Versicherungs-Gesellschaft Aeschengraben 21, Postfach 2275, CH-4002 Basel, Telefon 061 285 85 85, Fax 061 285 90 73, www.baloise.ch 씲 unbestimmt D Basler Versicherung, Leistungscenter Bitte wählen Sie das Leistungscenter aus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schaden-Nummer Arztschein UVG 1. Arbeitgeber 2. Verletzte/r Name und Adresse mit Postleitzahl Tel.-Nr. Police-Nr. Universität Basel, Human Resources Steinengraben 5, Postfach 2148 4001 Basel Üblicher Arbeitsplatz des/der Verletzten (Betriebszweig) Name und Vorname Geburtsdatum AHV-Nummer Strasse Zivilstand Staatsangehörigkeit PLZ 3. Anstellung Seite 3 von 4 25/2.381.311-8 Wohnort Weitere(r) Arbeitgeber Datum der Anstellung Ausgeübter Beruf 씲 Höheres Kader Stellung: 씲 Mittleres Kader 씲 ✘ Angestellte/r / Arbeiter/in 씲 Lehrling 씲 Praktikant/in Arbeitszeit des/der Verletzten: Stunden je Woche 4. Schadendatum Tag Monat Jahr 5. Unfallort Ort (Name oder PLZ) und Stelle (z. B. Werkstatt, Strasse) 6. Sachverhalt (Unfallbeschreibung) Tätigkeit zur Zeit des Unfalles; Unfallhergang, beteiligte Personen, beteiligte Gegenstände, Fahrzeuge 7. Berufsunfall Beteiligte Gegenstände (z. B. Maschine, Werkzeug, Fahrzeug, Arbeitsstoff; bitte genaue Bezeichnung) 8. Nichtberufsunfall Bis wann hat der/die Verletzte vor dem Unfall letztmals im Betrieb gearbeitet (Wochentag, Datum, Zeit)? 9. Verletzung Betroffener Körperteil: bis: Zeit (Stunden:Minuten) Grund der Absenz: 씲 links 씲 rechts 씲 unbestimmt Art der Schädigung: 10. Arztadressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Eintragungen des Arztes Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Verletzter Körperteil und Art der Schädigung Artzrechnung A. Leistungen nach Tarif Datum Tarifziffer B. Medikamente und Verbandsmaterial Taxpunkte Art und Menge Preis Resultiert eine Arbeitsunfähigkeit, bitten wir Sie, vom Arbeitgeber ein Formular «Arztzeugnis» zu verlangen. Der Arztschein ist in diesem Fall unausgefüllt mit dem Anfangszeugnis der Versicherung zuzustellen. Datum Total B Taxpunktwert 220.1085d 3.05 20m Bitte Röntgenfilme beilegen Total X CHF Stempel und Unterschrift des Arztes Total A Postkonto-Nr. oder Bank und Konto-Nr. Total A + B Basler, Versicherungs-Gesellschaft Aeschengraben 21, Postfach 2275, CH-4002 Basel, Telefon 061 285 85 85, Fax 061 285 90 73, www.baloise.ch D Basler Versicherung, Leistungscenter Bitte wählen Sie das Leistungscenter aus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schaden-Nummer Apothekerschein UVG Arbeitgeber Verletzte/r Seite 4 von 4 Name und Adresse mit Postleitzahl Tel.-Nr. Police-Nr. Universität Basel, Human Resources Steinengraben 5, Postfach 2148 4001 Basel 25/2.381.311-8 Üblicher Arbeitsplatz des/der Verletzten (Betriebszweig) Name und Vorname Geburtsdatum AHV-Nummer Strasse PLZ Schadendatum Tag Wohnort Monat Jahr Zeit (Stunden, Minuten) Hinweise für die/den Verletzte/n Hinweise für den Apotheker Die vom Arzt verordneten Medikamente werden Ihnen vom Apotheker gegen Abgabe dieses Scheines kostenlos abgegeben. Alle Medikamente sind aus der gleichen Apotheke zu beziehen. Bitte senden Sie diese Rechnung nach Abschluss der Behandlung – spätestens aber 3 Monate nach Schadendatum – an die Versicherung. Einen neuen Apothekerschein können Sie bei uns verlangen, wenn – der Platz für das Eintragen der Bezüge nicht ausreicht, – nach Ablauf von 3 Monaten weitere Medikamente benötigt werden. Verletzung 씲 links Betroffener Körperteil: Art der Schädigung: Arztadressen Erstbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Nachbehandelnder Arzt bzw. Spital/Klinik Rechnung der Apotheke Datum der Abgabe Art und Menge Preis CHF Datum: Rp. Stempel der Apotheke: 3 220.1085d 3.05 20m Bitte Rezepte beilegen Total Geht an: Verletzte/n © Apotheker © Versicherung Code Postkonto-Nr. oder Bank und Konto-Nr. Bei Abrechnung über OFAC: 35-1 Basler, Versicherungs-Gesellschaft Aeschengraben 21, Postfach 2275, CH-4002 Basel, Telefon 061 285 85 85, Fax 061 285 90 73, www.baloise.ch 씲 rechts 씲 unbestimmt
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