Pädiatrisches Notfalllineal

Pädiatrisches Notfalllineal
Dr. Jost Kaufmann
Gerd-Baukhage-Bogen 59
50859 Köln
Url: www.notfalllineal.de
Telefon: 0221 – 4234 6602
Fax: 0221 – 99 888 00 94
Mobil: 0177 – 24 28 648
Email: [email protected]
Bericht zur Meldung von unerwünschten Vorkommnissen
Name der meldenden Person:
Oder Stempel:
Adresse
Telefonnummer:
Arzt
Kontaktdaten sind zwingend erforlderlich!
Rettungsassistent/Rettungsanitäter
PATIENTENDATEN
Name (Initialen)
Geburtsdatum (ttmmjj)
Alter (j)
Gewicht (kg)
Höhe (cm)
EINSATZDATEN
NEF
RTW
/
-
Standort
/
DATUM (ttmmjj)
-
MEDIZINISCHE VORGESCHICHTE
AKTUELLE NOTFALLSITUATION, IN DER DAS LINEAL VERWENDET WURDE
BESCHREIBUNG DES VORKOMMNISS
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Pädiatrisches Notfalllineal
Dr. Jost Kaufmann
Gerd-Baukhage-Bogen 59
50859 Köln
Url: www.notfalllineal.de
Telefon: 0221 – 4234 6602
Fax: 0221 – 99 888 00 94
Mobil: 0177 – 24 28 648
Email: [email protected]
BEURTEILUNG
Schweregrad des Vorkommnis (siehe Definitionen unten)
gering
mittel
schwer
Kausalzusammenhang
wahrscheinlich
möglich
unwahrscheinlich
nicht beurteilbar
noch nicht beurteilbar
UNTERSCHRIFT DES MELDENDEN
Ort, Datum (ttmmjj)
Unterschrift
DEFINITIONEN
SCHWEREGRAD
Gering
Ein Vorkommnis, welches keine besondere Behandlung erforderlich machte und bei dem negative Folgen für den betroffenen Patienten ausgeschlossen werden können.
Mäßig
Ein Vorkommnis, welches durch einfache therapeutische Maßnahmen gebessert werden kann; die Beschwerden sind so stark, dass sie die normalen täglichen Aktivitäten beeinträchtigen.
Schwer
Eine unerwünschte Reaktion, wobei die Beschwerden den normalen täglichen Ablauf völlig behindern;
einfache therapeutische Maßnahmen bringen keine Besserung der Beschwerden.
KAUSALZUSAMMENHANG
Wahrscheinlich
Ein klinischer Vorfall mit einem nachvollziehbaren zeitlichen Zusammenhang zur Gabe des Medikaments, der nur unwahrscheinlich durch eine Begleiterkrankung oder andere Medikamente oder chemische Substanzen verursacht wurde und dem eine klinisch nachvollziehbare Reaktion auf das Absetzen
bzw. das Wiederansetzen folgt. Information zur einer erneuten Exposition ist nicht erforderlich, um
diese Definition zu erfüllen. (WHO Definition)
Möglich
Ein klinischer Vorfall – einschließlich einer Laborwertabweichung – mit einem nachvollziehbaren zeitlichen Zusammenhang zur Gabe des Medikaments, der aber genauso durch eine Begleiterkrankung oder
andere Medikamente oder chemische Substanzen erklärt werden kann. Informationen über das Absetzen des Produkts können fehlen oder sind unklar. (WHO Definition)
Unwahrscheinlich
Ein klinischer Vorfall – einschließlich einer Laborwertabweichung – mit einem zeitlichen Zusammenhang zur Gabe eines Medikaments, der einen kausalen Zusammenhang unwahrscheinlich macht und
bei dem die Gabe anderer Medikamente, chemischer Substanzen oder Begleiterkrankungen plausible
Erklärungen liefern. (WHO Definition)
Nicht beurteilbar
Ein klinischer Vorfall, bei dem die erhaltenen Informationen für eine nachvollziehbare Bewertung nicht
ausreichen.
Noch nicht beurteilbar
Ein klinischer Vorfall für den zum Zeitpunkt der Bewertung ausreichende Informationen noch nicht vorliegen oder falls der Vorfall aus einer doppelblinden klinischen Studie, wo der Code noch nicht gebrochen wurde, berichtet wurde.
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