Stadtverwaltung Mainz 31 – Verkehrsüberwachungsamt Elly-Beinhorn-Straße 16 55129 Mainz Antrag auf Erteilung/Erweiterung/Umstellung einer Fahrlehrerlaubnis für die Klasse/n_________ Antrag auf Erteilung einer befristeten Fahrlehrerlaubnis Erteilung einer unbefristeten Fahrlehrerlaubnis Erweiterung einer Fahrlehrerlaubnis Umschreibung einer Fahrlehrerlaubnis alten Rechts Umschreibung einer Fahrlehrerlaubnis eines anderen EU-Mitgliedstaates Antragsteller/in Name Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geschlecht Geburtsort Straße | Hausnummer PLZ Ort Telefonische Rückfragen tagsüber unter Nr. Vorhandene Fahrerlaubnisklassen Klasse/n erteilt am Behörde Listen-Nr. Wurde bereits ein Antrag bei einer anderen Behörde gestellt? nein Führerschein-Nr. ja wenn ja, ausstellende Behörde: Sind oder waren Sie im Besitz einer Fahrlehrerlaubnis? nein ja Erteilungsdatum: Art der Erteilung (z. B. befristet/unbefristet) ausstellende Behörde: Die Fahrlehrerlaubnis ist erloschen am zurückgenommen am freiwillig verzichtet am widerrufen am Formularnummer: 31_0003 | Stand: 09.2015 Seite 1 | 2 Stadtverwaltung Mainz 31 – Verkehrsüberwachungsamt Elly-Beinhorn-Straße 16 55129 Mainz Haben Sie körperliche oder geistige Beeinträchtigungen? (z. B. schwere Formen von Hirnverletzung, Sehschwäche, Farbuntüchtigkeit, Zuckerkrankheit, Nachtblindheit, Anfallsleiden, schwere Herz- und Kreislauferkrankungen, Geisteskrankheit, Betäubungsmittel-, Alkohol-, oder Arzneimittelmissbrauch, Amputationen, Schwerhörigkeit, Lähmungen, Taubheit) keine Ja, folgende Prüfungsausschuss Bei welchem Prüfungsausschuss soll die Prüfung abgelegt werden? Landesbetrieb für Mobilität Rheinland-Pfalz (Koblenz) anderer Prüfungsausschuss Behörde Straße | Hausnummer PLZ Ort Folgende Anlagen werden dem Antrag beigefügt Bundespersonalausweis/Reisepass Behördliches Führungszeugnis Lebenslauf Beglaubigte Kopie des Führerscheins Fahrpraxisnachweis Karteikartenabschrift des Führerscheins Bisheriger Fahrlehrerschein (sofern vorhanden) Nachweis Schulbildung/Berufsausbildung Bescheinigungen der Fahrlehrerausbildungsstätte über die Dauer der Ausbildung Berichtsheft (sofern vorhanden) Ausbildungsvertrag mit der Ausbildungsfahrschule Erklärung Hiermit versichere ich, dass alle angegebenen Daten der Wahrheit entsprechen und meine Fahrerlaubnis nicht vorläufig oder endgültig entzogen worden ist. Weiterhin versichere ich, dass derzeit kein Verfahren zur Entziehung meiner Fahrerlaubnis anhängig ist und kein Fahrverbot besteht. Ferner versichere ich, dass gegen mich derzeit kein Strafverfahren oder Ermittlungsverfahren anhängig ist. Ort, Datum Unterschrift des/der Antragstellers /in Eingangsstempel der Verwaltungsbehörde Formularnummer: 31_0003 | Stand: 09.2015 Seite 2 | 2
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