C5701 - Famifed

Postanschrift:
FAMIFED
Rue de Trèves 9
B-1000 Brüssel
Empfang:
B- von 9 bis 16.30 Uhr
Telefon: täglich von 8 bis 16.30 Uhr
(dienstags von 8 bis 12 Uhr)
Absender FAMIFED
Rue de Trèves 9 B-1000 Brüssel
Antrag auf
Vorauszahlung der
garantierten
Geburtsbeihilfe
die werdende Mutter füllt aus
Datum
Kindergeldnr.
Kontakt
Sachbearbeiter
Telefon
Telefax
E-Mail
Mit diesem Formular können Sie als Mutter die Vorauszahlung der Geburtsbeihilfe im
System der garantierten Familienleistungen beantragen.
Bereits nach 5 Monaten Schwangerschaft können Sie das Formular einreichen. Die
Geburtsbeihilfe wird Ihnen frühestens zwei Monate vor dem voraussichtlichen
Geburtsdatum gezahlt, das der Arzt in der Rubrik 90 angibt.
Vergessen Sie nicht das Formular zu unterschreiben und schicken Sie es uns baldigst
zurück.
Bei der Anmeldung der Geburt überreicht der Standesbeamte zwei
Geburtsbescheinigungen. Die eine ist für die Krankenkasse bestimmt. Die andere, die
"Bescheinigung um die Geburtsbeihilfe aufgrund der Kindergeldgesetz", müssen Sie
uns nach der Geburt baldigst schicken.
Wichtig!
Änderungen Ihrer familiären, beruflichen und finanziellen Lage müssen Sie uns
spontan mitteilen.
Die Informationen
werden erfragt, um das
Kindergeld zahlen zu
können. Wenn Sie die
über Sie gespeicherten
Daten einsehen oder
verbessern möchten,
wenden Sie sich an Ihre
Kindergeldkasse unter
der obenerwähnten
Adresse.
Zusätzliche Infos können Sie stets telefonisch unter obenstehender Telefonnummer
erhalten.
Falls oben Ihr Aktenzeichen bei unserer Kasse steht, geben Sie dies bitte immer an, wenn
Sie uns schreiben oder anrufen.
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Famifed
-
Falls Sie nicht genug Platz haben, fügen Sie bitte ein Blatt bei
10
11
Die Personalien der Mutter
Ihr Mädchenname
Name
Vorname
geboren am
in
Land
Straße, Nummer
Postleitzahl und Ort
Telefonnummer
Die Nummer steht rechts oben auf
Ihrer SIS-Karte (= Karte der
Krankenkasse)
z.B. neue Adresse, Adoption
12
Seit wannn wohnen Sie
ununterbrochen in Belgien?
Nationalnummer
Nationalität
Falls Sie ein anerkannter politischer Flüchtling oder Staatenloser
sind, fügen Sie eine Bescheinigung mit dem Datum der Anerkennung bei.
Wenn Sie ein politischer Flüchtling sind, fügen Sie noch eine Kopie
Ihres Antrages auf Asyl bei.
Falls Sie subsidiär Schutzberechtigter sind, fügen Sie eine Kopie vom
Brief bei, in dem Ihnen die Regularisierung Ihres Aufenthaltes aufgrund
dieses Statuts mitgeteilt wurde.
Wenn Sie weder die belgische Staatsangehörigkeit besitzen noch
politischer Flüchtling sind, fügen Sie eine Kopie Ihrer Aufenthaltserlaubnis
bei.
o seit meiner Geburt
o seit dem
20
21
Ihre familiäre Lage
Womöglich müssen Sie mehr als
eine Lage ankreuzen
o verheiratet seit dem
mit
Geburtsdatum
o zusammenwohnend seit dem
mit
Geburtsdatum
Haben Sie eine schriftliche Erklärung zum gesetzlichen
Zusammenleben beim Bevölkerungsamt gemacht?
o ja, seit dem
mit
Geburtsdatum
Falls sich Ihre familiäre Lage
ändert, müssen Sie uns dies
sofort mitteilen
o nein
o geschieden seit dem
von
Geburtsdatum
o getrenntlebend seit dem
von
Geburtsdatum
o ledig
o Witwe/Witwer von
verstorben am
30
31
32
33
in
Erstes oder weiteres Kind ?
Ist es Ihr erstes Kind?
Zählen Sie auch die totgeborenen
und verstorbenen Kinder mit
o nein
Ist es das erste Kind des
gesetzlichen Vaters?
Zählen Sie auch die totgeborenen
und die verstorbenen Kinder mit
Haben Sie selbst oder der Vater
ein Kind adoptiert?
o nein
o ja à Gehen Sie sofort zu Rubrik 33
o ja
o nein
o ja
Famifed
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-
40
41
Bereits früher Kindergeld beantragt und/oder erhalten?
Wurde bereits für ein Kind
Kindergeld beantragt bei oder
gezahlt von einer anderen
Kindergeldkasse?
o nein
o ja, bei (Name un Adresse der Kindergeldkasse)
unter Kindergeldnummer
50
Berufliche Lage der Haushaltsmitglieder
Tragen Sie hier die Angaben zu allen Haushaltsmitgliedern ein
51
Sie selbst
berufliche Lage
Ihr (Ehe)partner
berufliche Lage
Andere Haushaltsmitglieder
1. Name und Vorname
Bezug, Beispiel: Bruder, Oma,
Onkel der Kinder
geboren am
Bezug
berufliche Lage
o ist im Haushalt seit
o war im Haushalt von
Änderungen dieser Angaben
müssen Sie uns baldigst
mitteilen
bis
2. Name und Vorname
geboren am
Bezug
berufliche Lage
o ist im Haushalt seit
o war im Haushalt von
60
bis
Berufliche Lage des gesetzlichen Vaters außerhalb des
Haushaltes
Tragen Sie hier die Angaben zum gesetzlichen Vater ein, der nicht im
Haushalt ist
61
Gesetzlicher Vater: Ihr Gatte
(auch falls Sie getrenntleben) oder
die Person, die das Kind
anerkannt hat (auch vor der
Geburt)
Name und Vorname
geboren am
(eventuell) verstorben am
berufliche Lage
von
Adresse (falls Sie sie kennen)
Geben Sie die zuletzt bekannte
Lage an
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bis
-
70
71
Existenzmittel von Ihnen selbst und Ihrem etwaigen
(Ehe)partner
Erhalten Sie oder ihr etwaiger
(Ehe)partner vom ÖSHZ das
Eingleiderungseinkommen oder
eine andere Hilfe?
Gemeint sind all möglichen
Existenzmittel, Beispiel:
Pensionen, Renten, Einkommen
als Selbständiger, Löhne,
Nebenverdienste,
Behindertenbeihilfen,
Studienbörsen, Erbschaften,
finanzielle Unterstützung von
Privatleuten, Gewinn von
Geldanlagen, erhaltene Miete,
Alimente, usw.
o ja
o nein à Tragen Sie hier alle Ihre Existenzmittel ein
Betrag
Beispiel: 120 EUR
Art
Alimente
Zeit
pro Monat
Falls Ihre finanzielle Lage
ändert, müssen Sie es uns
baldigst mitteilen.
72
Hat das ÖSHZ Ihnen Vorschüsse
auf das Kindergeld gezahlt ?
o ja
o nein
73
Haben Sie materielle Hilfe im
Rahmen einer lokalen
Aufnahmeinitiative (LAI)
erhalten ?
o ja à Fügen Sie bitte eine Bescheinigung des
Aufnahmezentrums bei.
o nein
Unterschrift
80
Ich erkläre, dass ich diesen Antrag wahrheitsgetreu ausgefüllt habe.
Ich weiß, dass das vorsätzliche Mitteilen von falschen Angaben strafbar
ist.
Datum
@
Die Zahlen verweisen auf die
Rubrik, wo diese Anlage
erforderlich ist.
Unterschrift
Ich schicke folgende Anlagen:
o Bescheinigung über Ihre Anerkennung als politischer Flüchtling, als
subsidiärer Schutzberechtigter oder als Staatenloser - 11
o Kopie Ihres Antrages auf Asyl - 11
o Kopie Aufenthaltserlaubnis 11
o Original Geburtsbescheinigung Geburtsbeihilfe - 80
o andere
Anzahl
Lassen Sie Rubrik 90 von Ihrem Arzt oder Hebamme ausfüllen.
Schicken Sie uns nach der Geburt baldigst das Original der
Geburtsbescheinigung, die der Standesbeamte bei der Anmeldung
der Geburt aushändigt: "Bescheinigung um die Geburtsbeihilfe
aufgrund der Kindergeldgesetz".
Famifed
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-
90
Erklärung des Arztes oder der Hebamme
Ich
Doktor der Medizin / Hebamme, erkläre dass
mindestens 5 Monate schwanger ist
und dass die Geburt voraussichtlich am
stattfinden wird.
Nur ausfüllen, wenn die Geburt
eines Mehrlings erwartet wird
Stempel
Die Betreffende erwartet
llinge.
Datum
Telefon
E-mail
Unterschrift
Famifed
C5701_2 - (1507) - 5/6
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B- von 9 bis 16.30 Uhr
Telefon: täglich von 8 bis 16.30 Uhr
(dienstags von 8 bis 12 Uhr)
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Rue de Trèves 9 B-1000 Brüssel
Antrag auf
Vorauszahlung der
garantierten
Geburtsbeihilfe
die werdende Mutter füllt aus
Kontakt
Telefon
Kindergeldnummer
Zahlung der Geburtsbeihilfe
Die Geburtsbeihilfe wird der Mutter gezahlt. Der Betrag kann auf ein Bankkonto der Mutter oder auf ein
gemeinschaftlich eröffnetes Konto auf den Namen der Mutter und einer anderen Person überwiesen werden.
Die Geburtsbeihilfe kann auch via Zirkularscheck gezahlt werden. Die Banküberweisung ist einfacherer,
sicherer und kostenfrei.
Ich Unterzeichnete (Name, Vorname der Mutter)
Steht rechtsoben auf der SIS-Karte
Nationalnummer
Falls keine Nationalnummer vorhanden
Geburtsdatum
_ _ / _ _/_ _ _ _
beantrage, dass meine Geburtsbeihilfe auf das Bankkonto
Für eine Banküberweisung: tragen Sie
hierneben Ihre Kontonummer ein
IBAN _ _ _ _
BIC
_ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
überwiesen wird.
Datum
@ Unterschrift
Lassen Sie die untenstehende Bescheinigung von der Bank ausfüllen
Bescheinigung der Bank
Für ein Konto auf den Namen einer einzigen Person
Wir bescheinigen, dass das Bankkonto
IBAN _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _
BIC
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
auf den Namen von .................................................................................................................................... eröffnet ist.
Für ein gemeinschaftlich eröffnetes Konto
Wir erklären, dass die unterschrift von
genügt, um über das Bankkonto
IBAN _ _ _ _
zu verfügen.
_ _ _ _
das auf die Namen von
und
Stempel
_ _ _ _
_ _ _ _
BIC
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
eröffnet ist.
Datum
Unterschrift
C5701_2 - (1507) - 6/6
Famifed

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